Стабильная стенокардия: прогноз
Главные прогностические факторы - это систолическая функция левого желудочка, локализация и степень стенозов, тяжесть ишемии. Риск осложнений и внезапной смерти повышен при впервые возникшей стенокардии, нестабильной стенокардии, неэффективности медикаментозного лечения, сердечной недостаточности (особенно при отеке легких в анамнезе), кардиомегалии (по данным ЭхоКГ и рентгенографии), признаках ишемии миокарда на ЭКГ в покое и резко положительных нагрузочных пробах. Критерии резко положительной ЭКГ-пробы - депрессия сегмента ST больше 0,1 мВ на первой ступени протокола Брюса или больше 0,2 мВ на любой ступени, продолжительность депрессии сегмента ST дольше 5 мин после прекращения нагрузки, падение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст., желудочковые тахиаритмии при нагрузке.
Для сцинтиграфии миокарда с нагрузкой добавляются крупные или множественные дефекты накопления и повышенное поглощение изотопа легкими, для изотопной вентрикулографии - снижение фракции выброса левого желудочка.
По данным катетеризации сердца, о скрытой или явной сердечной недостаточности (а значит, и о неблагоприятном прогнозе) говорят повышение КДД в левом желудочке, увеличение его объема и снижение фракции выброса. Напротив, прогноз благоприятный, если фракция выброса левого желудочка нормальная и коронарные артерии не изменены. При критических стенозах коронарных артерий (уменьшение диаметра артерии более чем на 70%, то есть площади просвета более чем на 90%) и нормальной фракции выброса пятилетняя выживаемость на фоне медикаментозного лечения составляет для однососудистого поражения 98%, для двухсосудистого - 92%, для трехсосудистого - 89%. Передняя межжелудочковая артерия снабжает самый большой участок миокарда, поэтому проксимальный ее стеноз опаснее стенозов правой коронарной и огибающей артерий. При критическом стенозе ствола левой коронарной артерии смертность составляет 15% в год.
При любом числе стенозов смертность намного выше при дисфункции левого желудочка . Аналогичным образом, при любой степени дисфункции левого желудочка смертность зависит от того, какая часть миокарда кровоснабжается стенозированными артериями. Важно поэтому установить размер перенесенного инфаркта (ЭКГ, сцинтиграфия миокарда), оценить состояние левого желудочка (фракция выброса) и определить риск инфаркта миокарда в будущем (тяжесть ишемии по данным нагрузочных проб, количество и степень стенозов по данным коронарной ангиографии). Чем больше размер перенесенного инфаркта миокарда, тем меньше вероятность того, что больной переживет еще один инфаркт, и тем хуже прогноз.
Идущие в атеросклеротической бляшке процессы (пролиферация и гибель клеток, воспаление, кровоизлияния, повреждение эндотелия, адгезия тромбоцитов) влияют на просвет артерии, вызывают ее спазм и усугубляют ишемию.
О прогрессировали коронарного атеросклероза говорят впервые возникшая стенокардия, тяжелая ишемия миокарда (по данным нагрузочных проб) и нестабильная стенокардия .
