Тромбоэмболия легочной артерии: исследования
Лабораторные и инструментальные исследования.
Исследование крови. Количественное определение D-димеров в плазме с помощью ИФА показывает, что более чем у 90% больных уровень D-димеров превышает 500 нг/мл. Это происходит в результате естественного фибринолиза . Определение уровня D-димеров можно начать с более доступного и дешевого, чем ИФА, качественного метода - латекс-агглютинации. Если обнаружено повышение уровня D-димеров , ИФА можно не проводить: он даст аналогичный результат. В противном случае обязательно проводят ИФА, чувствительность которого намного выше. Предсказательная ценность отрицательного результата ИФА достаточно высока, чтобы исключить ТЭЛА.
К сожалению, оба метода неспецифичны: уровень D-димеров повышается также при инфаркте миокарда , сепсисе и многих системных заболеваниях .
Проспективное изучение методов диагностики ТЭЛА (испытание PIOPED) показало, что вопреки классической точке зрения анализ ГАК диагностической ценности не имеет. В ходе испытания не выявлено строгого соответствия между изменениями РаО2 (при дыхании атмосферным воздухом), Р(A-а)О2 и результатами ангиопульмонографии.
ЭКГ. Чаще всего при ТЭЛА выявляют синусовую тахикардию , мерцание и трепетание предсердий , отклонение электрической оси сердца вправо , синдром S1-QIII-ТIII (глубокий зубец S в I отведении , выраженный зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении ). Инвертированные зубцы Т в отведениях V1-V4 указывают на острую дилатацию правого желудочка .
Рентгенография грудной клетки. Нормальная или почти нормальная рентгенограмма у больного с одышкой заставляет заподозрить ТЭЛА. К специфичным изменениям относятся локальное обеднение сосудистого рисунка ( симптом Вестермарка ), субплевральная клиновидная тень над диафрагмой ( симптом Хемптона - признак инфаркта легкого ), расширение нисходящей части правой легочной артерии.
УЗИ глубоких вен. Основной признак венозного тромбоза : при нажатии датчиком просвет вены не исчезает. Приблизительно у трети больных с ТЭЛА исследование дает отрицательный результат, но, во-первых, он не исключает тромбоза подвздошных вен, УЗИ которых затруднено, а во-вторых, тромб мог уже оторваться и унестись с током крови в сосуды легких. Поэтому, если клиническая картина очень характерна для ТЭЛА, обследование продолжают, несмотря на отрицательный результат УЗИ.
УЗИ наиболее информативно при клинически явном тромбозе глубоких вен у амбулаторных больных. При бессимптомном тромбозе у госпитализированных больных чувствительность исследования невысока. Поэтому при массовом обследовании больных, перенесших ортопедические операции или нейрохирургические операции , УЗИ дает заниженную частоту тромбоза глубоких вен .
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (см. также гл. " Органы дыхания: инструментальные методы исследования "). Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких - основной метод диагностики ТЭЛА. Для оценки легочной перфузии в/в вводят альбуминовые микросферы, меченные 99mcТс. Они оседают в легочных капиллярах, распределяясь пропорционально кровотоку. Дефект в распределении изотопа указывает на снижение или прекращение перфузии , причиной которого может быть ТЭЛА. Одновременная оценка вентиляции легких путем ингаляции изотопа какого-либо из инертных газов (обычно ксенона или криптона) повышает специфичность метода. Дефект вентиляции снижает вероятность ТЭЛА и одновременно повышает вероятность других причин нарушения перфузии. Снижение перфузии в одном или нескольких легочных сегментах без соответствующих изменений вентиляции свидетельствует о высокой (около 90%) вероятности ТЭЛА. К сожалению, эти сцинтиграфические признаки обнаруживают менее чем у половины больных с диагнозом ТЭЛА, подтвержденным ангиопульмонографией. При нормальных (или почти нормальных) результатах вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии вероятность ТЭЛА считается низкой. Однако если они сочетаются с очень характерной клинической картиной, ангиопульмонография обнаруживает ТЭЛА почти в 40% случаев.
ЭхоКГ. Прикроватная ЭхоКГ позволяет быстро различить заболевания, клинически сходные с ТЭЛА, но требующие совершенно иного лечения. К ним относятся инфаркт миокарда , тампонада сердца и расслаивающая аневризма аорты . Кроме того, выявление признаков, характерных для правожелудочковой недостаточности , крайне важно для оценки тяжести гемодинамических нарушений, определения тактики ведения и прогноза.
Ангиопульмонография. Селективная ангиопульмонография - самый точный метод диагностики ТЭЛА. С ее помощью можно обнаружить даже тромбы размером 1-2 мм. Прямой признак ТЭЛА - это дефект наполнения артерии, видимый как минимум в двух проекциях. К косвенным признакам относятся внезапный обрыв ветви легочной артерии; уменьшение или отсутствие васкуляризации одного или нескольких легочных сегментов; замедление артериальной фазы контрастирования; резкое сужение и извитость периферических ветвей.
При соблюдении показаний и противопоказаний к исследованию риск осложнений очень низок, во всяком случае в тех лечебных учреждениях, где ангиопульмонографию проводят хотя бы несколько раз в месяц. В ходе испытания PIOPED ангиопульмонография стала причиной гибели 5 человек (0,5%), двое из которых страдали тяжелой сердечной недостаточностью. Показаниями к ангиопульмонографии служат несоответствие клинической картины и результатов сцинтиграфии, а также средняя вероятность ТЭЛА по данным сцинтиграфии.
Флебография. Флебография - это дорогое инвазивное вмешательство, которое к тому же может осложниться флебитом или аллергической реакцией на рентгеноконтрастное средство . Поэтому сейчас ее почти полностью вытеснило УЗИ.
Флебография необходима в следующих случаях: несоответствие клинической картины и результатов УЗИ; обследование послеоперационных и травматологических больных из группы высокого риска, не имеющих клинических признаков тромбоза глубоких вен ; диагностика изолированного тромбоза глубоких вен голеней и повторного тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента.
