Хронические воспалительные болезни кишечника: инструмент. исследования
Наиболее информативны ректороманоскопия и ирригоскопия.
Ректороманоскопия необходима всем больным с хроническим поносом или кровотечениями из прямой кишки . Изменения слизистой на ранних этапах неспецифического язвенного колита и болезни Крона можно обнаружить при помощи ирригоскопии с двойным контрастированием после тщательной подготовки кишки. При обычной ирригоскопии ранние изменения слизистой остаются незамеченными. Самый чувствительный метод выявления воспаления - это эндоскопия с биопсией. При поносе исследование можно проводить без предварительной подготовки. Главная задача на этом этапе - установить наличие воспаления, а определять его распространенность необязательно. Так, при обнаружении воспалительных изменений на протяжении 8-10 см можно не осматривать кишку по всей длине, чтобы не причинять больному лишних страданий. При неспецифическом язвенном колите отмечаются обеднение сосудистого рисунка, диффузная гиперемия слизистой, ее рыхлость и, зачастую, экссудат в виде слизи, крови и гноя. Вся слизистая в пределах очага поражения покрыта язвами; неизмененных участков нет. Обычно язвы неглубокие; они могут быть мелкими или сливными. В остром периоде неспецифического язвенного колита колоноскопия не показана. Наличие воспаления подтверждают с помощью биопсии слизистой прямой кишки. При хроническом течении болезни поверхность слизистой иногда становится зернистой, могут появиться псевдополипы.
При диагностике болезни Крона также применяют эндоскопию. Обычно при ней обнаруживают мелкие афты и глубокие продольные трещины, обычно расположенные на фоне относительно нормальной слизистой. В отличие от неспецифического язвенного колита ранимость и диффузная зернистость слизистой для болезни Крона нехарактерны. С другой стороны, из-за воспаления подслизистого слоя слизистая кишки приобретает характерный вид булыжной мостовой. Как и при неспецифическом язвенном колите , могут наблюдаться псевдополипы, отек слизистой и стеноз кишки. При биопсии очагов поражения в 30-50% случаев обнаруживают гранулемы, а также менее характерные признаки болезни - крипт-абсцессы, воспалительный инфильтрат и изъязвление слизистой. Поскольку для болезни Крона характерно чередование пораженных и здоровых участков слизистой, а прямая кишка поражается редко, колоноскопия предпочтительнее ректороманоскопии. Колоноскопия показана даже в тех случаях, когда создается впечатление, что поражена только тонкая кишка. В таких случаях нередко выявляют поражение ободочной кишки, к тому же при колоноскопии иногда удается провести биопсию подвздошной кишки. В перианальной области и пораженных участках прямой кишки часто имеются очаги гранулематозного воспаления. При микроскопии слизистой, взятой из внешне неизмененных участков прямой кишки, гранулематозное воспаление обнаруживают в 5-15% случаев.
Важную роль в диагностике хронических воспалительных заболеваний кишечника играет рентгенологическое исследование. При неспецифическом язвенном колите ирригоскопия позволяет оценить распространенность поражения, а также обнаружить стенозы, псевдополипы или рак. Самые ранние находки при этом заболевании - сегментарные спазмы и ускоренное опорожнение кишки, обусловленные воспалением слизистой. На этом этапе могут наблюдаться неглубокие язвы, из-за которых контур кишки становится нечетким и зазубренным ( рис. 286.4 ). Язвы могут углубляться, а при быстром прогрессировании болезни зазубрины увеличиваются и становятся неравномерными. Отечная слизистая между язвами образует дефекты наполнения - псевдополипы. Диффузный характер поражения лучше всего виден при двойном контрастировании или осмотре кишки после ее освобождения от бариевой взвеси. Для хронической стадии заболевания ( рис. 286.5 ) характерны укорочение кишки, смещение печеночного и селезеночного изгибов вниз, сужение просвета и ригидность стенки кишки. Гаустры исчезают, рельеф слизистой сглаживается ( симптом шланга ). Изредка развиваются концентрические стенозы, имеющие веретенообразную форму. При эксцентрическом сужении просвета кишки следует заподозрить рак.
При ирригоскопии хорошо видны отличия колита при болезни Крона от неспецифического язвенного колита : отсутствие поражения прямой кишки, чередование пораженных и здоровых участков, а также мелкие изъязвления, между которыми образуются небольшие неровные выступы слизистой. Изъязвления нередко углубляются, превращаясь в продольные язвы ( рис. 286.6 ) и поперечные трещины, которые по сути представляют собой слепые свищевые ходы. Иногда свищи открываются в близлежащие ткани. Неравномерное утолщение и склероз стенки могут приводить к стенозу кишки; иногда стенозы бывают множественными. В 10-15% случаев заболевание поражает всю ободочную кишку; при этом оно почти неотличимо от неспецифического язвенного колита . При попадании контраста в дистальный отдел подвздошной кишки можно увидеть характерные изменения ее стенки.
Дистальный отдел подвздошной кишки при болезни Крона страдает чаще, чем другие отделы тонкой кишки. Характер поражения такой же, как и в ободочной кишке. При тщательном рентгенологическом исследовании можно обнаружить сглаженность рельефа слизистой и ригидность стенок вследствие стеноза или отека подслизистого слоя. В последнем случае слизистая кишки может приобретать характерный вид булыжной мостовой ( рис. 286.7 ). Иногда, особенно в илеоцекальной области, видны свищевые ходы ( рис. 286.8 ). Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки на рентгенограммах проявляется ригидностью стенки и утолщением складок слизистой, напоминающим инфильтративный рак , но отличается от него сопутствующим поражением тощей или подвздошной кишки. КТ живота при болезни Крона позволяет увидеть утолщенные петли кишок. Кроме того, с помощью КТ можно отличить конгломерат кишечных петель от абсцесса брюшной полости .
Хотя ирригоскопия зачастую дает ценную информацию о характере и протяженности поражения при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, в острой стадии тяжелого колита ее назначают с осторожностью, поскольку само исследование и подготовка к нему с помощью очистительных клизм могут вызвать ухудшение (например, спровоцировать токсический мегаколон ).
Важную роль в диагностике поражений толстой кишки играет колоноскопия. Благодаря ей удается осмотреть участки слизистой, недоступные для ректоскопа, и провести их биопсию. Колоноскопия с биопсией остается наиболее чувствительным методом оценки поражения слизистой на ранних стадиях болезни. Обычно при ней удается рассмотреть псевдополипы, стенозы и те изменения, природу которых не удалось установить при ирригоскопии. При длительном течении болезни для своевременной диагностики рака толстой кишки все шире используют регулярное проведение колоноскопии с биопсией.
