Хронические воспалительные болезни кишечника: патологическая анатомия
Для неспецифического язвенного колита характерно воспаление, захватывающее в основном слизистую толстой кишки. Макроскопически слизистая кишки выглядит изъязвленной, гиперемированной, зачастую с кровоизлияниями ( рис. 286.1 ). Яркий признак заболевания - сплошное однообразное поражение слизистой (интактные участки отсутствуют). В 95% случаев поражается прямая кишка. Воспалительный процесс может распространяться в проксимальном направлении на различное расстояние. При поражении всей толстой кишки могут захватываться несколько сантиметров дистального отдела подвздошной кишки ( ретроградный илеит ). Утолщения стенки и сужения просвета кишки, как при болезни Крона , никогда не бывает. Покровный эпителий, крипты и подслизистый слой инфильтрированы нейтрофилами ( рис. 286.2 , А). В дальнейшем повреждение покровного эпителия приводит к образованию множественных язв и эрозий. При скоплении нейтрофилов в криптах формируются крипт-абсцессы (характерный, но не патогномоничный признак). Крипты лишаются эпителия и бокаловидных клеток, развивается отек подслизистого слоя, а со временем крипты разрушаются. Рецидивирующее воспаление приводит к незначительному фиброзу подслизистого слоя. Признаками регенерации служат нарушение структуры эпителия крипт и нередко их раздвоение.
Важно подчеркнуть, что в отличие от болезни Крона процесс редко распространяется глубже подслизистого слоя. Однако при тяжелом течении болезни (например, при токсическом мегаколоне ) воспаление может проникать до серозной оболочки; при этом кишка расширяется, а ее стенка резко истончается и даже может перфорироваться.
При длительном течении болезни могут появляться признаки хронического поражения слизистой. Из-за фиброза кишка сокращается в продольном направлении и становится короче. Гаустры исчезают, поэтому на рентгенограммах контуры кишки сглажены ( симптом шланга ). Между язвами и эрозиями появляются островки регенерирующей слизистой, которые выглядят как полипы, вдающиеся в просвет кишки. Поскольку эти выпячивания имеют воспалительный, а не опухолевый генез, их называют псевдополипами ( рис. 286.2 , Б).
Длительно текущий неспецифический язвенный колит может привести к дисплазии покровного эпителия кишки ( рис. 286.2 , В). Признаки ядерного и клеточного атипизма могут указывать на предраковое перерождение эпителия. Обнаружение тяжелой дисплазии в биоптате указывает на высокий риск развития рака в других участках кишки и может служить аргументом в пользу колэктомии.
При болезни Крона в отличие от неспецифического язвенного колита хроническое воспаление распространяется на все слои кишечной стенки и даже захватывает брыжейку и регионарные лимфоузлы. Патологические изменения в тонкой и толстой кишках одинаковые.
Ранние изменения слизистой при болезни Крона изучены мало, поскольку на этом этапе редко производятся плановые операции. При лапаротомии дистальный отдел подвздошной кишки выглядит гиперемированным и дряблым, брыжейка и брыжеечные лимфоузлы отечны и полнокровны. Кишечная стенка, несмотря на отек, сохраняет эластичность. Хотя у некоторых больных впоследствии развивается типичная клиническая картина заболевания, большинство таких случаев заканчивается полным выздоровлением. Эта острая форма илеита , несомненно, может быть обусловлена разными причинами. Так, значительное число больных оказались заражены Yersinia enterocolitica . Эта бактерия может вызвать острое воспаление подвздошной кишки, которое проходит самостоятельно.
По мере прогрессирования процесса формируется характерная макроскопическая картина. Стенка кишки значительно утолщается, ее эластичность снижается, а просвет кишки сужается ( рис. 286.3 ). Стенозироваться может любой отдел кишки; при этом не исключена кишечная непроходимость . Брыжейка значительно утолщена, содержит большое количество жира; серозная оболочка тонкой кишки часто образует пальцевидные выросты. Внешний вид слизистой зависит от стадии заболевания и его тяжести. Иногда слизистая выглядит почти неизмененной, чего не бывает при неспецифическом язвенном колите . На далеко зашедшей стадии утолщение подслизистого слоя и перекрещивающиеся продольные и поперечные линейные язвы придают слизистой характерный вид булыжной мостовой. Язвы могут проникать в подслизистый и мышечный слои и сливаться, образуя интрамуральные каналы , а в дальнейшем - наружные и внутренние свищи , а также трещины заднего прохода .
Между болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом имеется и ряд других морфологических различий. При болезни Крона изъязвленные участки кишки нередко чередуются с участками здоровой ткани. Кроме того, при болезни Крона с поражением толстой кишки прямая кишка вовлекается в процесс не более чем в половине случаев, а при неспецифическом язвенном колите - напротив, почти всегда. И наконец, при болезни Крона воспаление, захватывающее все слои кишечной стенки вплоть до серозной оболочки и брыжейки, приводит к формированию характерных свищей и абсцессов. При поражении серозной оболочки на ней появляется фибринозный налет и могут образовываться спайки между соседними петлями тонкой кишки; при этом в животе (чаще в правой подвздошной области) появляется объемное образование . Между спаянными петлями тонкой и толстой кишок, а также близлежащими органами (например, мочевым пузырем или влагалищем) часто образуются свищи . Свищевые ходы могут также открываться на коже либо слепо заканчиваться в брюшине или забрюшинном пространстве. Они окружены припаянными петлями кишок и воспаленными тканями. При неспецифическом язвенном колите свищей не бывает.
Наличие гранулем - наиболее характерный гистологический признак болезни Крона , позволяющий отличить ее от неспецифического язвенного колита . Гранулемы можно выявить с помощью биопсии прямой или ободочной кишки ( рис. 286.2 , Г). Поскольку они имеются не всегда, важно помнить еще об одном характерном признаке болезни Крона - хроническом воспалении, захватывающем все слои кишечной стенки.
По данным большинства исследований, при болезни Крона примерно в 30% случаев поражается тонкая кишка (обычно дистальный отдел подвздошной кишки), в 30% - только толстая кишка и в 40% - и та, и другая (обычно подвздошная и правая половина ободочной). Изредка (обычно у детей и подростков) наблюдается диффузное поражение тощей и подвздошной кишок с множественными язвами.
Хотя между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона существует достаточно различий ( табл. 286.1 ), в 10-20% случаев разграничить эти заболевания не удается.
