Хронический панкреатит: медикаментозное лечение
Результаты трех исследований, проведенных двойным слепым методом, показали, что назначение препаратов ферментов поджелудочной железы у некоторых больных хроническим панкреатитом облегчает боли в животе. Уменьшение болей отмечалось примерно у 75% больных, чаще - при умеренной недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы , о чем свидетельствовали результаты пробы с секретином, нормальное всасывание жиров и минимальные изменения при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Эти наблюдения соответствуют данным о регуляции секреции сока поджелудочной железы по механизму отрицательной обратной связи.
При интенсивной или стойкой боли в животе, предположительно обусловленной хроническим панкреатитом, целесообразен следующий подход. Если другие причины боли (например, язвенная болезнь , желчнокаменная болезнь ) исключены, проводят УЗИ поджелудочной железы. В отсутствие объемного образования выполняют пробу с секретином. Если при этой пробе секреция сока поджелудочной железы или концентрация бикарбоната в нем снижены, проводят 3-4-недельный курс лечения ферментами поджелудочной железы . Обычно назначают 2-4 таблетки или 1-2 капсулы во время еды и перед сном.
В ряде исследований было показано, что у больных хроническим панкреатитом с поражением мелких протоков и постоянной болью экзокринная функция (по данным пробы с секретином) может быть снижена и в поджелудочной железе могут быть гистологические изменения, но при УЗИ, КТ и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии отклонения могут отсутствовать. В таких случаях назначение ферментов поджелудочной железы может облегчить боль.
Если добиться уменьшения боли не удается, выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, особенно если объем секреции при пробе с секретином существенно снижен.
В нескольких работах была показана эффективность октреотида в уменьшении болей при тяжелом хроническом панкреатите с поражением крупных протоков.
Если указанные меры оказываются неэффективными и боли сохраняются, несмотря на прекращение употребления алкоголя, то производят субтотальную резекцию поджелудочной железы.
Лечение нарушенного всасывания состоит в назначении ферментов поджелудочной железы . Оно уменьшает понос и стеаторею , хотя полностью устранить последнюю часто не удается. Основная трудность заключается в том, чтобы в двенадцатиперстную кишку поступало достаточное количество активных ферментов. Стеаторею можно устранить, если концентрация липазы в двенадцатиперстной кишке во время переваривания в ней жиров будет составлять 10% от нормальной. Такой концентрации липазы не удается достичь с помощью имеющихся ферментных препаратов, даже при назначении их в больших дозах. Причинами этого могут быть инактивация липазы соляной кислотой желудка, более быстрая эвакуация из желудка химуса по сравнению с ферментами поджелудочной железы и неодинаковая активность липазы в различных партиях ферментных препаратов. Обычно принимают по 2-4 таблетки или по 1-2 капсулы ферментного препарата во время еды.
Некоторым больным, принимающим ферментные препараты в виде таблеток, необходимо назначение дополнительных препаратов для повышения эффективности заместительной терапии. К таким препаратам относятся Н2-блокаторы , бикарбонат натрия , ингибиторы Н+,К+-АТФазы . Эти препараты снижают кислотность желудочного сока, поэтому их не следует назначать вместе с ферментными препаратами, выпускавмыми в виде микрокапсул с кислотоустойчивой оболочкой: возможно растворение этой оболочки, в результате чего ферменты попадут не в тонкую кишку, а в просвет желудка.
Антацидные средства , содержащие карбонат кальция и гидроксид магния, неэффективны и могут даже усилить стеаторею .
Опубликовано несколько сообщений о развитии стриктур ободочной кишки у больных муковисцидозом в результате приема чрезмерно больших доз высокоактивных препаратов ферментов поджелудочной железы . Подобные стриктуры у взрослых, страдающих хроническим панкреатитом, не описаны.
Поддерживающие мероприятия включают соблюдение диеты и прием обезболивающих средств. Диета должна быть богата белками (24%), содержать умеренное количество жиров (30%) и небольшое - углеводов (40%). Ограничение приема триглицеридов , содержащих длинноцепочечные жирные кислоты , может помочь при недостаточной эффективности ферментативных препаратов. Употребление пищевых продуктов, содержащих в основном среднецепочечные жирные кислоты , для переваривания которых липаза не требуется, может оказать благоприятный эффект.
Следует по возможности назначать ненаркотические анальгетики во избежание развития толерантности (при которой боль возобновляется) и зависимости.
