Цирроз печени и асцит: лечение
Тактика при асците и первичном перитоните приведена на рис. 299.3 . Если асцит недавно появился или быстро нарастает, следует попытаться выявить и устранить провоцирующие факторы: избыточное употребление поваренной соли, невыполнение врачебных предписаний, сопутствующие инфекции, прогрессирование болезни печени , тромбоз воротной вены , печеночноклеточный рак . Асцит, возникший на фоне тяжелого острого гепатита , обычно исчезает при выздоровлении. Чаще асцит связан с хроническим заболеванием печени , при котором наблюдается стойкое или прогрессирующее снижение ее функции.
При первом обращении больного с циррозом печени и асцитом и любом ухудшении его состояния следует выполнить диагностический лапароцентез. При этом берут не более 200 мл жидкости, оценивают ее внешний вид, содержание белка, клеточный состав и направляют на бактериологическое исследование. Лечение направлено на профилактику осложнений и уменьшение накопления жидкости.
Небольшой асцит лечат амбулаторно. Избыток жидкости следует устранять осторожно и постепенно: уменьшение веса при асците и отеках не должно превышать 1 кг/сут, а в отсутствие отеков - 0,5 кг/сут. Иногда, особенно при большом асците, желательна госпитализация - это позволяет ежедневно взвешивать больного, регулярно определять уровень электролитов в сыворотке и лучше следить за тем, как больной выполняет предписания врача.
Многие врачи оценивают потерю жидкости по уменьшению окружности живота, но этот метод довольно ненадежный.
Часто назначают строгий постельный режим, поскольку в положении лежа повышается СКФ . Однако основой лечения является низкосолевая диета: снижение употребления поваренной соли до 2 г/сут (что соответствует 0,8 г натрия) обычно позволяет увеличить выведение натрия и обеспечить достаточный диурез . Этих мероприятий бывает достаточно при недавно возникшем асците, обратимом повреждении печени, устранении провоцирующего фактора и экскреции натрия не менее 35 ммоль/сут. Иногда, чтобы избежать гипонатриемии , ограничивают потребление не только соли, но и жидкости (до 1 л/сут).
Если низкосолевая диета не помогает, назначают диуретики . Поскольку задержка натрия и воды отчасти связана с гиперальдостеронизмом , назначают спиронолактон и другие препараты, действующие на дистальные почечные канальцы ( триамтерен , амилорид ). Они действуют очень мягко и не вызывают гипокалиемии. Прием спиронолактона начинают с 25 мг 4 раза в сутки, при необходимости каждые несколько дней дозу увеличивают на 100 мг, общая доза обычно не превышает 400 мг/сут. Минимальную эффективную дозу определяют по содержанию электролитов в моче: повышение уровня натрия и снижение уровня калия говорят о том, что препарат начал действовать. При возникновении азотемии и гиперкалиемии дозу препарата снижают. Если максимальная доза спиронолактона или другого калий-сберегающего диуретика не оказывает эффекта, понемногу добавляют более сильный диуретик, действующий на восходящую часть петли Генле или проксимальные канальцы ( фуросемид , этакриновую кислоту , тиазидные диуретики ). Как правило, бывает достаточно комбинации спиронолактона с фуросемидом (20-80 мг/сут).
Лечение проводят с осторожностью, чтобы избежать гиповолемии, азотемии и гипокалиемии, которые могут спровоцировать энцефалопатию.
Лечение тяжелого асцита лучше начать с лапароцентеза и удаления большого объема жидкости - это не менее эффективно, чем постельный режим и диуретики, но быстрее и дешевле. Жидкость удаляют, строго соблюдая правила асептики и наблюдая за гемодинамикой. При соблюдении определенных условий можно удалить всю жидкость за один раз. Необходимость в/в инфузии альбумина при лапароцентезе не доказана, применение альбумина имеет смысл в отсутствие отеков , чтобы избежать падения ОЦК и развития артериальной гипотонии . Чтобы асцит не образовался снова, назначают диуретики и низкосолевую диету.
Изредка, в тяжелых случаях, асцит не поддается лечению и после лапароцентеза быстро образуется вновь. Иногда таким больным помогает наложение портокавального анастомоза бок в бок, но риск операции у таких больных, как правило, довольно высокий. Раньше устанавливали пластиковые перитонеовенозные шунты с клапаном, обеспечивающим односторонний ток жидкости из полости брюшины в верхнюю полую вену, однако их использование ограничено из-за частых осложнений: инфекции, ДВС-синдрома и тромбоза шунта. В последнее время с успехом применяют трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование.
