Экстрасистолия: лечение
В отсутствие органических заболеваний сердца бессимптомная желудочковая экстрасистолия (независимо от формы и частоты экстрасистол) не требует лечения; если же есть жалобы, то главное - успокоить больного. Когда это не помогает, надо уменьшить частоту экстрасистол при помощи антиаритмических средств . Начинают обычно с бета-адреноблокаторов : они особенно эффективны, когда экстрасистолия преобладает в дневное время, вызвана эмоциональным напряжением, а также в особых случаях - при пролапсе митрального клапана и тиреотоксикозе . При неэффективности бета-адреноблокаторов назначают антиаритмические средства класса I.
Поскольку при органических заболеваниях сердца частая желудочковая экстрасистолия сопряжена с повышенным риском смерти, в том числе внезапной, раньше считалось правильным активно ее лечить. Однако причинно-следственная связь между желудочковой экстрасистолией и непосредственными причинами смерти никогда не была доказана.
Наконец, было проведено клиническое испытание CAST ("Антиаритмическая терапия после инфаркта миокарда"), в котором изучалось влияние антиаритмических средств на риск внезапной смерти у больных с частой (более 6 в мин) желудочковой экстрасистолией. За частотой экстрасистол следили с помощью холтеровского мониторинга ЭКГ . Сначала выясняли, какой из трех антиаритмических препаратов - энкаинид , флекаинид или морацизин - подавляет экстрасистолию, а затем назначали либо самый эффективный из этих препаратов, либо плацебо. Испытание, однако, пришлось досрочно прекратить (средний срок наблюдения составил 2 года), поскольку на фоне приема антиаритмических средств и общая смертность, и частота внезапной смерти оказались достоверно выше. В настоящее время поэтому считается, что лечение желудочковой экстрасистолии после инфаркта миокарда приносит не столько пользу, сколько вред.
Проводится несколько испытаний на больных с особенно высоким риском внезапной смерти (с фракцией выброса левого желудочка более 40% и неустойчивой желудочковой тахикардией ), в которых эффективность антиаритмической терапии оценивается с помощью электрофизиологического исследования сердца.
Антиаритмические средства обладают аритмогенным действием, то есть могут сами вызывать угрожающие жизни аритмии, которые предназначены предотвращать. Из-за риска аритмогенного действия и других побочных эффектов больные, получающие антиаритмические препараты , требуют постоянного наблюдения. Кроме того, эти препараты весьма недешевы.
Все сказанное позволяет заключить, что антиаритмическая терапия при желудочковой экстрасистолии в целом нецелесообразна.
При инфаркте миокарда риск фибрилляции желудочков наиболее высок в первые 24 ч. Раньше всем больным с профилактической целью вводили лидокаин или прокаинамид , даже если у них не было желудочковой экстрасистолии. В последнее время из-за риска побочного действия от такой профилактики отказались: теперь ее применяют лишь в молодом возрасте при наличии осложнений.
Есть также данные, что риск ранней фибрилляции желудочков можно уменьшить в/в введением бета-адреноблокаторов .
