Язва двенадцатиперстной кишки: лечение осложнений
Разработка лечения, направленного на уничтожение Helicobacter pylori , а также совершенствование нехирургических методов остановки кровотечений из язвы позволили значительно сократить потребность в хирургических вмешательствах. Однако при осложнениях язвенной болезни оперативное лечение по-прежнему часто бывает необходимо. Кроме того, врачу приходится иметь дело с больными, которые были прооперированы раньше. Поэтому каждый врач должен знать методы хирургического лечения язвенной болезни и его осложнения.
Нет такой операции, которая идеально подходила бы для всех случаев язвы двенадцатиперстной кишки. Чаще всего выполняют стволовую ваготомию с антрумэктомией или пилоропластикой либо проксимальную селективную (проксимальную желудочную) ваготомию без дренирующих операций ( табл. 284.3 ).
При стволовой ваготомии с антрумэктомией пересекают блуждающие нервы, удаляют антральный отдел желудка и накладывают анастомоз с проксимальным отделом двенадцатиперстной кишки (резекция желудка по Бильроту I) или с петлей тощей кишки (резекция желудка по Бильроту II; рис. 284.11 ). Это достаточно эффективный метод лечения; риск рецидива после операции составляет около 1%. Частота послеоперационных осложнений и смертность при ней несколько выше, чем при ваготомии с пилоропластикой, и зависят от тщательности отбора больных и мастерства хирурга.
Иногда, чтобы обеспечить нормальное опорожнение желудка после стволовой или селективной ваготомии, выполняют пилоропластику. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела выполняют стволовую, селективную или проксимальную селективную ваготомию. После пилоропластики со стволовой ваготомией смертность составляет около 1%. В течение 5 лет после операции у 5-8% больных возникает рецидив язвы. При селективной ваготомии пересекают ветви блуждающего нерва, иннервирующие желудок, сохраняя ветви, идущие к другим органам брюшной полости. Некоторые хирурги предпочитают селективную ваготомию, так как после этой операции рецидивы и осложнения встречаются реже, чем после стволовой ваготомии.
При селективной проксимальной ваготомии денервируют только дно желудка, сохраняя ветви блуждающего нерва, иннервирующие антральный отдел. При этом можно обойтись без пилоропластики и других дренирующих операций. После проксимальной селективной ваготомии и ранние, и поздние осложнения наблюдаются реже, чем после стволовой ваготомии.
Секреция соляной кислоты после обеих операций снижается примерно одинаково. Смертность после селективной проксимальной ваготомии не превышает 1%. По мере накопления опыта частота рецидивов стала сравнима с результатами ваготомии с пилоропластикой.
