Опиоиды: анамнез
Опиоидную зависимость можно наблюдать по меньшей мере у трех типов больных.
Во-первых, судя по всему, небольшая часть больных с хроническими болевыми синдромами (например, при заболеваниях позвоночника, суставов, скелетных мышц) периодически злоупотребляют назначенными им болеутоляющими. Речь в данном случае, разумеется, не идет о боли при угрожающих жизни заболеваниях или терминальных состояниях, когда высокие дозы опиоидов могут быть показаны. Если сформировалась физическая зависимость, то при отмене боль будет нарастать, способствуя продолжению приема наркотика.
Соблюдая некоторые меры предосторожности, можно избежать формирования физической опиоидной зависимости у лиц с хронической болью, особенно у тех, кто злоупотреблял опиоидами в прошлом:
- Цель назначения опиоидов - ослабить изнуряющее действие боли, однако следует помнить, что устранить дискомфорт полностью не всегда возможно.
- Необходимо всеми средствами добиться активного участия больного в лечении, настроить его на улучшение.
- Анальгетики следует считать лишь одним из компонен тов лечения и назначать внутрь, предпочитая наименее мощный препарат, способный ослабить боль (например, ибупрофен или, при необходимости, декстропропоксифен ).
- Все назначения должен координировать один врач.
- Показаны психотерапия (мышечная релаксация, медитация) и тщательно подобранные физические упражнения, направленные на активизацию больного и уменьшение боли.
- Наконец, можно применять немедикаментозные методы лечения, например чрескожную электронейростимуляцию при боли в мышцах и суставах.
Вторая группа риска - это врачи, медицинские сестры и работники аптек, что связано в первую очередь с доступностью наркотиков. Наркомания у врача может начаться с приема наркотиков при бессоннице, стрессе или боли. В этой группе особенно высок риск зависимости от мощных препаратов, таких, как фентанил . В связи с растущим пониманием этой проблемы во многих больницах, а также в медицинских обществах большинства штатов США сформированы специальные группы, задача которых - выявление врачей-наркоманов и оказание им помощи в среде коллег с целью прервать прием наркотиков на том этапе, когда еще не зашла речь об отзыве лицензии. Общий совет врачам - никогда не назначать наркотики себе или членам своей семьи: отношение врачей к себе не должно быть более халатным, чем к своим больным.
Третья и наиболее очевидная группа риска - те, кто покупают наркотики с рук для достижения эйфории. Часть этой группы составляют лица с антисоциальным поведением в прошлом, однако у большинства преморбидный уровень относительно высок. Типичные представители этой группы употребляют опиоиды поначалу эпизодически, перед этим попробовав табак , алкоголь , затем марихуану и затем вещества, угнетающие или стимулирующие ЦНС. Эпизодическое употребление опиоидов может продолжаться некоторое время и в ряде случаев не перерастает в зависимость.
Другой тип временного или периодического злоупотребления отмечался у солдат на войне во Вьетнаме: большинство из них ранее не принимали опиоидов, но во время войны оказались в ситуации сильного стресса и легкой доступности наркотиков. В этих условиях наркотик попробовали примерно половина солдат. Хотя у многих сформировалась физическая зависимость, но большинство тех, кто не злоупотреблял наркотиками до войны, по возвращении домой прекратили их прием.
Многие наркоманы на фоне опиоидной зависимости продолжают злоупотреблять и другими веществами. Два из таких веществ отягощают течение опиоидной зависимости наиболее часто. Во-первых, это алкоголь , классическое средство, употребляемое для смягчения абстинентного синдрома , для усиления эйфории и для замены наркотика в случае его отсутствия (в том числе при лечении опиоидной зависимости, например метадоном ). Такой тип пьянства, нередко отвечающий критериям алкогольной зависимости, наблюдают в то или иное время примерно у половины лиц с зависимостью от опиоидов. Второе вещество - кокаин , который употребляют примерно по тем же причинам, что и алкоголь, и нередко вводят в/в вместе с опиоидами (смесь под названием " спидбол "). Возможность алкогольной, кокаиновой и иной зависимости следует учитывать при лечении и реабилитации лиц с зависимостью от опиоидов.
Исход постоянного злоупотребления опиоидами нередко весьма тяжел. Примерно 25% наркоманов погибают после 10-20 лет активного злоупотребления; причина смерти - самоубийство, убийство, другие несчастные случаи, туберкулез , гепатит В , гепатит С , СПИД . В последние годы смертность еще увеличилась вследствие эпидемии СПИДа среди инъекционных наркоманов, примерно 60% которых - носители ВИЧ . В отсутствие привычного наркотика примерно 50% мужчин и 25% женщин с опиоидной зависимостью принимают алкоголь, и многие из них страдают вторичной алкогольной зависимостью. Чаще злоупотребляют алкоголем те, кто бросил лечение опиоидной зависимости, по сравнению с продолжающими лечение, а также те, у которых опиоидная зависимость развилась на фоне злоупотребления алкоголем.
