Эпилепсия: лечение, основные сведения
Лечение эпилепсии - многоплановая проблема, включающая ряд сложных и нерешенных вопросов. Основные из них:
1) цена лечения;
2) всегда ли необходимо медикаментозное лечение припадков, когда и чем начинать лечить;
3) монотерапия - старт или финиш;
4) место вспомогательных препаратов в лечении эпилепсии;
5) психотропные средства и припадки;
6) медикаментозно-резистентные формы эпилепсии;
7) проблема АЭП в России.
Стратегия терапии эпилепсии претерпела в последнее время большие изменения. Это связано как с успехами фармацевтической индустрии, развитием учения о фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных препаратов, так и с декларированными ООН и ныне общепринятыми правами личности. Нами выделены исторические этапы развития медикаментозной терапии эпилепсии, а также исторические этапы динамики стратегии ее лечения. Если на первом этапе (до 50-х годов ХХ века) приоритетом был эпилептический припадок, а на втором (60-80-е годы) - сама болезнь, то в настоящее время это качество жизни больного, которое является интегрирующим показателем успешности терапии [ Карлов ea 1996 , Карлов ea 1999 ]. Согласно данному положению цена лечения не может быть выше его издержек, т.е. тяжести побочных проявлений лекарственной терапии. В связи с этим стала не только общепринятой тактика терапии одним АЭП, но в ряде случаев нецелесообразность применения АЭП. Примером являются фебрильные судороги, редкие эпилептические припадки сна, эпилепсия с центротемпоральными спайками и др. Окончательное решение этого вопроса в ряде случаев видится в дальнейшем наблюдении за больными. Политерапия, как правило, назначается при безуспешности монотерапии. Однако при некоторых тяжелых формах заболевания, например при синдроме Леннокса - Гасто, астатически-миоклонической эпилепсии, целесообразно сразу же прибегать к политерапии, например сочетанию вальпроатов с бензодиазепинами . В случае успешности лечения и длительной ремиссии у больных при политерапии монотерапия является уже финалом, так как вначале отменяется один препарат, затем - другой. Сочетание нескольких препаратов, за вышеуказанным исключением, может использоваться только в редких случаях, так как взаимоиндуцирующее действие их метаболизма ведет к снижению концентрации в сыворотке крови каждого из них. Так, среди поступивших к нам пациентов, резистентных к терапии, принимавших 3 АЭП и более, терапевтических концентраций в сыворотке крови не было ни у одного. У 20 из 27 больных коррекция лечения отменой одного, а у 9 в дальнейшем и двух из трех препаратов привела к выраженному терапевтическому эффекту, при этом повышение доз оставшихся препаратов требовалось только 6 больным [ Карлов ea 1998 ]. Таким образом, здесь имела место ятрогенная резистентность. Истинная резистентность, по нашим данным, связана с лежащими в основе заболевания обширными анатомическими изменениями мозга либо с особенностями эпилептической системы с вовлечением структур лобной доли головного мозга. Нейрофизиологические аспекты проблемы эпилепсии не менее значимы, чем клинические. Основным здесь является то, что эпилептическое возбуждение имеет собственный электрографический паттерн, т.е. является своего рода "меченым", а значит, может быть прослежено в его пространственных (топических) и временных характеристиках. В силу этого оно применимо для изучения не только патогенетических механизмов эпилепсии, но также функционального взаимодействия различных церебральных структур. Результаты использования с этой целью эпилептического возбуждения в свое время способствовали созданию фундаментального труда "Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга человека" [ Пенфилд ea 1958 ].
Лечение эпилепсии должно быть комплексным. Оно складывается из устранения основного заболевания и провоцирующих факторов, назначения противосудорожной медикаментозной терапии или хирургического лечения, социальной реабилитации. Для каждого больного лечение подбирают индивидуально в зависимости от типа и причины припадков, а также эффективности и переносимости противосудорожных средств. Назначать лечение и осуществлять контроль за ним должен опытный специалист. Если заболевание плохо поддается лечению или назначено несколько противоэпилептических средств, показано постоянное наблюдение.
Лечение основного заболевания:
- Если припадки обусловлены метаболическими расстройствами ( электролитными нарушениями , гипогликемией или гипергликемией ), то лечение состоит в их коррекции и профилактике. Противосудорожные средства назначают только в том случае, когда быстро устранить метаболические нарушения не удается и сохраняется высокий риск припадков. Если припадки вызваны лекарственными средствами (например, теофиллином ) или наркотиками (например, кокаином ), то прекращение их приема сопровождается и прекращением припадков. Противосудорожные средства показаны только в том случае, если припадки продолжаются.
- Припадки, обусловленные органическим повреждением головного мозга, например опухолью головного мозга , сосудистой мальформацией или абсцессом головного мозга , обычно прекращаются после лечения основного заболевания. Однако так бывает не всегда - очаг патологической активности может сохраняться в окружающих тканях или формироваться вследствие глиоза и других процессов, вызванных операцией, облучением или иными лечебными мероприятиями. Поэтому всем больным в течение года после радикального лечения назначают противосудорожные средства и пробуют отменить их лишь в отсутствие припадков. Если, несмотря на консервативное лечение, припадки продолжаются, показано хирургическое лечение собственно эпилепсии.
Устранение провоцирующих факторов. К сожалению, провоцирующие факторы далеко не всегда известны. Некоторые больные знают, в каких ситуациях у них развиваются припадки или их предвестники; таких ситуаций следует избегать. Так, если припадки развиваются на фоне лишения сна, то необходим полноценный сон. Если припадки связаны с приемом алкоголя , то его исключают. Сравнительно редко припадки развиваются в ответ на строго определенные стимулы, например компьютерные игры , музыку , голос ( рефлекторная эпилепсия ). Если припадки возникают при стрессе , то применяют методы снятия напряжения (например, рабочую гимнастику, медитацию, психотерапию и т. д.).
