Эпилепсия: хирургическое лечение
У 20% больных все усилия подобрать противосудорожные средства оказываются безуспешными. В таком случае хирургическое лечение иногда позволяет существенно уменьшить частоту припадков или даже добиться полного их прекращения. Кроме того, известно, что некоторые формы эпилепсии плохо поддаются консервативному лечению. Вместо того чтобы обрекать такого больного на многолетние безуспешные попытки найти эффективную комбинацию противосудорожных средств, проводят пробное непродолжительное лечение наиболее сильным препаратом и, если припадки продолжаются, рекомендуют хирургическое лечение.
При височной эпилепсии чаще всего иссекают переднемедиальную часть височной доли или проводят более щадящую операцию - удаляют гиппокамп и миндалевидное тело .
При очагах другой локализации выполняют кортексэктомию или удаляют органический очаг, служащий источником раздражения коры. Если это невозможно, наносят множественные субпиальные насечки; при этом прерываются межнейронные связи и тем самым предотвращается распространение патологической активности.
При тяжелых припадках вследствие аномалий развития полушария головного мозга (при увеличении полушария и других дисплазиях) проводят гемисферэктомию или множественную лобэктомию. При тяжелых тонических или атонических припадках (особенно если они являются составной частью эпилептических синдромов со смешанными припадками, например синдрома Леннокса-Гасто ) выполняют каллозотомию.
Перед операцией проводят обследование с целью выявления патологических очагов. Чтобы сопоставить клиническую картину припадков и элекгрофизиологические изменения, в стационаре проводят комбинированный ЭЭГ-и видеомониторинг. С помощью стандартной ЭЭГ , ЭЭГ со сфеноидальным отведением, а также КТ или МРТ обычно удается точно определить локализацию патологического очага. Поэтому мониторинг ЭЭГ с субдуральными или внутримозговыми электродами в настоящее время почти не используется. Для выявления органических изменений применяют МРТ с высоким разрешением. Дополнительно используют однофотонную эмиссионную или позитронно-эмиссионную томографию. После того как патологический очаг локализован, проводят нейропсихологическое тестирование и пробу Вады (введение амобарбитала в сонную артерию), чтобы определить, в каком полушарии расположены центр речи и центр памяти . Такое обследование позволяет предсказать возможные последствия хирургического удаления патологического очага.
Иногда локализацию функций в коре головного мозга и, следовательно, размер иссекаемого участка определяют непосредственно во время операции. Для этого стимуляцию участков коры сочетают с регистрацией ЭЭГ у больного, находящегося в сознании. Тем самым определяют распространение эпилептической активности и те функции, за которые отвечают подлежащие удалению участки коры.
Усовершенствование методов дооперационного обследования и техники микрохирургических вмешательств повышает эффективность хирургического лечения эпилепсии. Осложнения возникают не более чем в 5% случаев, а методика картирования функций в коре позволяет уменьшить последствия иссечения участка ткани головного мозга. Например, удаление височной доли приводит к прекращению приступов у 70% больных. Еще у 15-25% частота припадков снижается по меньшей мере на 90%. Значительное улучшение наступает после гемисферэктомии при тяжелых припадках, обусловленных аномалиями развития полушария.
После операции противосудорожные средства обычно не отменяют, однако значительное урежение приступов существенна улучшает состояние.
