Аспергиллез: клиническая картина
При неинвазивных формах аспергиллеза ( аспергиллома , трахеобронхит ) отмечается постоянный кашель с мокротой , зачастую содержащей прожилки крови , а в анамнезе присутствуют хронические заболевания легких (например, туберкулез , саркоидоз , бронхоэктазы , гистоплазмоз ). В случае развития абсцесса легкого, а также в ходе хирургических вмешательств инфекция может распространиться на плевру. Некоторые врачи выделяют полуинвазивный легочный аспергиллез (он же хронический некротический), однако у большинства больных с таким диагнозом на самом деле имеется неинвазивная форма аспергиллеза в сочетании с другим заболеванием легких, инфекционным или неинфекционным.
Если у страдающего хронической пневмонией больного в мокроте обнаружены Aspergillus spp. , следует предположить либо легочный аспергиллез на фоне хронической гранулематозной болезни или ВИЧ-инфекции , либо легочную инфекцию иной этиологии, например гистоплазмоз .
Инвазивный аспергиллез протекает остро и быстро прогрессирует, сопровождаясь появлением в легких плотных инфильтратов, склонных к распаду. Он чаще всего встречается у больных острыми лейкозами и у реципиентов внутренних органов . Инфекция распространяется как непосредственно на соседние структуры, так и гематогенно - в легкие, головной мозг, другие органы. Для раннего выявления изменений в легких, появляющихся по мере повышения числа нейтрофилов в крови, применяют КТ. При ослабленном иммунитете воротами инфекции могут служить малейшие повреждения кожи, а также слизистая верхних дыхательных путей. Лихорадка и носовые кровотечения у больного с нейтропенией могут знаменовать начало инвазивного аспергиллеза придаточных пазух носа. При этом на слизистой носа появляются ярко-красные пятна , которые, некротизируясь, быстро обесцвечиваются , а затем чернеют . Процесс быстро распространяется на придаточные пазухи носа , глазницу и мягкие ткани лица ( может наблюдаться поражение легких. Аспергиллез придаточных пазух носа у больных с нормальным иммунитетом протекает в двух формах - аспергилломы , которая вызывает обструкцию отверстия придаточной пазухи, и (реже) хронического гранулематозного воспаления с фиброзом , которое постепенно распространяется в направлении глазницы и головного мозга. Кроме того, возможен аллергический грибковый синусит , хотя намного чаще его возбудителями служат Cladosporium spp. и Alternaria spp. При этом отмечаются экзофтальм , заложенность носа , иногда - тупая ноющая боль в области поражения; в анамнезе обычно присутствует хронический аллергический ринит , иногда - с полипами носа . При КТ и МРТ можно выявить выпячивание латеральной стенки решетчатого лабиринта и медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Слизистая придаточных пазух утолщена и воспалена , но целость ее не нарушена. Пазухи заполнены вязким слизисто-гнойным содержимым с примесью нейтрофилов, эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена и иногда - гиф Aspergillus spp.
У ВИЧ-инфицированных при аспергиллезе чаще всего страдают легкие. При этом наблюдаются лихорадка , кашель и одышка . Количество лимфоцитов CD4 обычно ниже 50 в мкл. Примерно половина больных либо имеют нейтропению , либо недавно проходили курс лечения глюкокортикоидами . При рентгенографии грудной клетки обычно обнаруживают двусторонние ограниченные затемнения или множественные очаговые тени , впоследствии появляются полости. В трахее и главных бронхах могут появиться псевдомембраны (белесые некротические пленки, содержащие гифы ) и изъязвления слизистой. Трахеобронхит почти всегда переходит в пневмонию , однако гематогенное распространение инфекции нехарактерно.
У ВИЧ-инфицированных встречается как инвазивный аспергиллез придаточных пазух носа, так и аллергический грибковый синусит . Последний наблюдается при количестве лимфоцитов CD4, превышающем 50 в мкл.
Рост Aspergillus spp. в ушной сере и содержимом наружного слухового прохода приводит к развитию отомикоза . При повреждении роговицы может возникнуть аспергиллезный кератит . При попадании возбудителя в глазное яблоко, вследствие травмы или хирургического вмешательства, развивается эндофтальмит . Возможно разрастание Aspergillus spp. на протезированных клапанах сердца и сосудистых протезах.
