Бешенство: клиническая картина
Выделяют четыре стадии болезни:
- продромальный период;
- острый энцефалит , клинически похожий на другие вирусные энцефалиты;
- поражение ствола мозга , проявляющееся классическими симптомами бешенства;
- смерть, крайне редко - выздоровление.
Продромальный период обычно длится 1-4 сут и проявляется лихорадкой , головной болью , миалгией , недомоганием , утомляемостью , потерей аппетита , тошнотой , рвотой , болью в горле и сухим кашлем . Заподозрить бешенство на этой стадии позволяют парестезии и фасцикуляции в месте внедрения вируса, встречающиеся у 50-80% больных. Эти симптомы, по-видимому, обусловлены репродукцией вируса в спинномозговых ганглиях, иннервирующих область укуса.
Первыми признаками энцефалита обычно служат приступы психомоторного возбуждения . Вскоре присоединяются помрачение сознания , галлюцинации , агрессивность , буйство , бредовые идеи , мышечные спазмы , менингеальные симптомы , опистотонус , эпилептические припадки , параличи . Эта симптоматика наблюдается в виде приступов (пароксизмов бешенства), между которыми сознание, как правило, проясняется. По мере развития болезни межприступные промежутки укорачиваются, и в конце концов развивается кома . Обостряются реакции на внешние раздражители : яркий свет, громкий звук, прикосновение и даже легкое дуновение могут спровоцировать приступ. Температура тела повышается до 40,5*С . Вегетативные расстройства включают расширение зрачков , слезотечение , потливость , слюнотечение и ортостатическую гипотонию . Характерны мышечная слабость , усиление сухожильных рефлексов , патологические разгибательные рефлексы , что указывает на поражение корковых мотонейронов . Часто встречается паралич голосовых складок .
К симптомам энцефалита скоро присоединяются признаки нарушения стволовых функций . Поражение черепных нервов ведет к диплопии , парезам лицевых мышц , невриту зрительного нерва , нарушению глотательного рефлекса . Слюнотечение в сочетании с дисфагией приводит к появлению пены во рту , столь характерной для больных бешенством. В половине случаев наблюдается водобоязнь : при попытке пить возникают болезненные, резкие, непроизвольные сокращения диафрагмы , вспомогательных дыхательных мышц , мышц глотки и гортани. Поражение миндалевидного тела может привести к приапизму и спонтанной эякуляции . Смерть обычно наступает от остановки дыхания вследствие поражения дыхательного центра . Раннее вовлечение ствола мозга отличает бешенство от других вирусных энцефалитов и обусловливает быстрое прогрессирование болезни.
Если не проводится интенсивная терапия, в частности ИВЛ , через 4 сут после появления первых симптомов умирают половина больных, через 20 сут - все.
Если проводится ИВЛ , возможны разнообразные поздние осложнения: синдром гиперсекреции АДГ , несахарный диабет , нестабильность гемодинамики , аритмии , РДСВ , желудочно-кишечные кровотечения , тромбоцитопения , паралитическая кишечная непроходимость . Выздоровление наступает крайне редко и идет постепенно.
В ряде случаев заболевание протекает по типу восходящего паралича , напоминающего синдром Гийена-Барре . Это - паралитическое, или тихое, бешенство . Данная форма заболевания чаще всего встречается у лиц, укушенных вампирами и получивших постэкспозиционную профилактику. Случаи тихого бешенства наблюдаются и в Юго-Восточной Азии при укусах собак .
О том, как трудно поставить диагноз при тихом бешенстве , свидетельствуют два случая передачи вируса от человека к человеку. Трансплантация роговицы от доноров, умерших, как полагали, от синдрома Гийена-Барре , привела к развитию бешенства и гибели двух реципиентов. При аутопсии в ткани головного мозга обоих реципиентов были обнаружены тельца Негри , а из замороженного донорского материала был выделен вирус бешенства.
