Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов: диагностика
Установить диагноз инфекционного эндокардита сложно даже врачам приемного отделения, чаще других сталкивающимся с инъекционными наркоманами. Эндокардит правых отделов сердца особенно трудно выявить в связи с отсутствием артериальных эмболии в большом круге кровообращения и систолического шума. Диагноз основывается на сопоставлении клинических и микробиологических данных, рентгенографии и ЭхоКГ.
Важный признак - повторное выделение из крови характерного для инфекционного эндокардита возбудителя у больного с типичными симптомами со стороны сердца, легких и других органов. Точность диагностики инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов в приемных отделениях невелика. По данным одного исследования, диагноз инфекционного эндокардита был окончательно установлен у 12 из 87 (то есть у 13 %) инъекционных наркоманов, поступивших в приемные отделения больниц с лихорадкой . При этом в приемном отделении инфекционный эндокардит был диагностирован также у 12 больных, но подтвердился он только у 4. В то же время инфекционный эндокардит был в дальнейшем выявлен у 8 из 30 госпитализированных больных, которым в приемном отделении были поставлены другие диагнозы.
Бактериальная пневмония и легкие инфекции встречались значительно чаще эндокардита.
Многие авторы считают, что точность диагностики инфекционного эндокардита в приемном отделении недостаточна и инъекционных наркоманов, поступивших с лихорадкой , надо госпитализировать для наблюдения и лечения.
Инъекционные наркоманы нередко занимаются самолечением, принимая антибиотики внутрь. Это обстоятельство не всегда выясняется при сборе анамнеза, хотя оно исключительно важно при подозрении на инфекционный эндокардит, так как может быть причиной ложноотрицательных результатов посевов крови. Таким самолечением обусловлена распространенность среди инъекционных наркоманов эндокардитов, вызванных метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus .
У инъекционных наркоманов с лихорадкой обязательно выясняют, как часто они делают инъекции, что и в каких условиях вводят, принимают ли антибиотики. При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на возможные проявления септической эмболии на коже и слизистых и внимательно выслушать сердце. Обязательно делают рентгенографию грудной клетки для выявления септических эмболии легочной артерии или пневмонических очагов, возникших в результате бактериемии. Крайне желательно взять для посева 3 пробы крови с интервалами в несколько часов. Ценным подспорьем является ЭхоКГ, хотя не всегда ее удается сделать при поступлении больного и не всегда ее чувствительность и специфичность достаточна. Ложноотрицательные результаты чаще встречаются при эндокардите правых отделов сердца. Описаны и ложноположительные результаты. ЭхоКГ неоценима при наблюдении за больными, у которых возможно быстрое прогрессирование патологического процесса ( недостаточности клапана сердца , абсцесса миокарда ).
