Туберкулез: профилактика
Лучший способ профилактики туберкулеза - своевременное выявление больных и грамотно проводимое лечение. Кроме того, используют вакцинацию БЦЖ и медикаментозную профилактику.
Вакцинация. БЦЖ была получена из аттенуированного штамма Mycobacterium bovis и впервые введена человеку в 1921 г. В мире существует много разновидностей этой вакцины; все они - производные одного штамма, но значительно различаются между собой по эффективности. Действительно, согласно данным контролируемых испытаний, эффективность вакцины варьирует от 80% до нуля. Аналогичные результаты получены в недавних обсервационных исследованиях ("случай-контроль", ретроспективном когортном и одномоментном), проведенных в странах, где детей вакцинируют при рождении. Однако выяснилось, что вакцинация неплохо предохраняет детей младшего возраста от таких тяжелых форм заболевания, как туберкулезный менингит и милиарный туберкулез .
БЦЖ безопасна, ее введение редко сопровождается тяжелыми осложнениями. Через 2-3 нед после вакцинации в месте введения БЦЖ начинается кожная реакция, заканчивающаяся в течение 3 мес образованием рубца. Самые частые побочные эффекты - изъязвление в месте введения вакцины и регионарный лимфаденит - встречаются в 1-10% случаев. При введении некоторых вакцин может развиться остеомиелит (риск составляет 1 на 1 млн доз). Поствакцинальный милиарный туберкулез со смертельным исходом встречается в 1-10% cлучаях на 10 млн. доз, почти исключительно у лиц с ослабленным иммунитетом , в частности у ВИЧ-инфицированных . У вакцинированных появляется аллергическая реакция замедленного типа на туберкулин . Однако ни сама по себе положительная туберкулиновая проба, ни диаметр образующейся при этом папулы не отражают напряженности иммунитета.
В странах с высокой заболеваемостью туберкулезом БЦЖ используют для плановой вакцинации новорожденных. В США БЦЖ никогда не входила в число вакцин, рекомендованных для широкого применения, - в связи с низкой заболеваемостью туберкулезом и сомнительной эффективностью. В настоящее время вакцинация рекомендована только детям с отрицательной пробой Манту при угрозе тесного и длительного контакта с больным туберкулезом, если они не в состоянии принимать изониазид либо если они контактируют с больным полирезистентным туберкулезом. Кроме того, вакцинации подлежат дети в тех группах населения, где риск заражения Mycobacterium tuberculosis превышает 1% в год.
Медикаментозная профилактика. Важнейший компонент противотуберкулезных мероприятий в США - назначение изониазида инфицированным лицам с высоким риском активного туберкулеза. Эта мера основывается на результатах многих контролируемых испытаний, показавших, что прием изониазида в течение 6-12 мес снижает риск активного туберкулеза у инфицированных на 90% и более. Если не произойдет повторного заражения, такая профилактика должна обеспечить пожизненную защиту.
Клинические испытания показали, что профилактический прием изониазида снижает заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных .
Как правило, отбор кандидатов для профилактического лечения ( табл. 171.3 ) проводят по результатам пробы Манту в группах риска. Для проведения пробы во внутреннюю поверхность предплечья внутрикожно вводят 5 ед очищенного туберкулина в стандартном разведении. Туберкулин , который входит в наборы антигенов для диагностических кожных проб, для этой цели использовать нельзя. Если же больному уже проводились туберкулиновые пробы с помощью таких наборов, их положительный результат должен быть подтвержден пробой Манту. Результат оценивают через 48-72 ч по диаметру образовавшейся папулы, размеры эритемы не учитывают. У некоторых людей аллергическая реакция замедленного типа на туберкулин со временем ослабевает, но может восстановиться при повторной туберкулиновой пробе, проведенной через 1 нед или более после первой (двухступенчатая проба). Двухступенчатую пробу используют, в частности, при ежегодных обследованиях медицинского персонала: она позволяет отличить вираж туберкулиновой пробы от угасшей аллергической реакции на туберкулин.
При определении показаний к профилактическому лечению учитывают два фактора: вероятность инфицированности и вероятность развития активного туберкулеза. Поэтому у лиц, тесно контактирующих с больными, у ВИЧ-инфицированных , а также у ранее не лечившихся от туберкулеза лиц, у которых при рентгенографии грудной клетки заподозрен заживший туберкулезный очаг, проба Манту считается положительной (а медикаментозная профилактика - необходимой) при диаметре папулы 5 мм и более. У большинства остальных лиц из группы риска проба считается положительной при диаметре папулы 10 мм и более. В группе низкого риска проба считается положительной при диаметре папулы 15 мм и более.
Некоторым лицам с отрицательной пробой Манту также показана профилактика. Детям, побывавшим в контакте с больным, обязательно назначают изониазид , а через 2-3 мес после окончания контакта проводят повторную пробу Манту. В случае отрицательного результата препарат отменяют. ВИЧ-инфицированным с отрицательной пробой Манту профилактику проводят в том случае, если у них отрицательны кожные пробы на аллергические реакции замедленного типа с другими известными антигенами (например, с антигенами Candida albicans , вируса эпидемического паротита ). Кроме того, некоторые специалисты считают, что профилактика показана всем ВИЧ-инфицированным , контактировавшим с больными туберкулезом.
Изониазид назначают в дозе 5 мг/кг/сут (максимальная суточная доза - 300 мг) в течение 6-12 мес. Годичный курс назначают ВИЧ-инфицированным и лицам с патологическими изменениями на рентгенограмме грудной клетки. В остальных случаях рекомендуется шестимесячный курс. Однако, согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, детям следует назначать девятимесячный курс изониазида . Если медикаментозная профилактика проводится под наблюдением врача, препарат принимают в дозе 15 мг/кг (максимальная доза - 900 мг) 2 раза в неделю.
Тяжелые заболевания печени служат противопоказанием к назначению изониазида . Основной побочный эффект препарата - лекарственный гепатит , поэтому при повышенном риске гепатотоксического действия (перенесенные заболевания печени , ежедневное употребление спиртных напитков , возраст старше 35 лет) перед началом и ежемесячно в течение курса лечения определяют биохимические показатели функции печени. Всем лицам, получающим изониазид , рассказывают о симптомах гепатита и просят прекратить прием препарата при их появлении. Необходимы также ежемесячные осмотры врача. Препарата, который выдается на руки при каждом посещении, должно хватать не более чем на 1 мес.
Добиться соблюдения предписаний врача при проведении медикаментозной профилактики сложнее, чем при лечении активного туберкулеза. Лица из группы высокого риска (например, ВИЧ-инфицированные инъекционные наркоманы ), обитатели исправительных учреждений, приютов и психиатрических больниц должны принимать препарат дважды в неделю под наблюдением врача. Как и при лечении активных форм туберкулеза, эффективны различные методы поощрения.
