Ишемический инсульт: тромболитическая терапия
Исследования, проведенные NINDS, первыми доказали эффективность рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) при его введении в первые 3 ч после развития инсульта, особенно в первые 90 мин, в дозе 0,9 мг/кг [ The National Institute of Neurological Disorders. 1995 ]. Препарат позволял добиться достоверной реканализации пораженного сосуда. К 90-му дню у больных, леченных rt-PA, в 11-13% случаев отмечалось высокодостоверное улучшение неврологического статуса и функционального состояния, значительно превосходившее результаты, полученные в группе "плацебо". Однако в 6,4% случаев в течение 36 ч от момента введения препарата возникали интрацеребральные кровоизлияния, почти в 50% случаев смертельные, тогда как в группе "плацебо" они наблюдались в 0,6% случаев. Несмотря на риск развития ранних геморрагических осложнений, 90-дневная летальность в группе "rt-PA" была достоверно ниже, чем в группе "плацебо": соответственно 17 и 21%. Позже было показано, что при очень обширной ишемизированной территории (раннее появление на КТ обширного отека или зон гиподенсивности), а также при наличии у больного сахарного диабета тромболизис не нормализует мозговой кровоток и не улучшает прогноз заболевания. Это связано с повышением риска геморрагических осложнений и грубыми нарушениями микроциркуляции [ Generalized efficacy of t-PA for acute stroke. 1997 ].
Повышение дозы тканевого активатора плазминогена до 1,1 мг/кг и введение его в более поздние сроки увеличивают риск вторичных геморрагических осложнений [ Albers G.W., Bates V.E. 2000 , Chiu D., Krieger D. 1998 , Clark W.M., Wissman S. 1999 , Egan R., Lutsep H.L. 1999 , Grand M., Stenzel C. 1998 , Hacke W., Kaste M. 1995 , Hacke W., Kaste M. 1998 , Hacke W., Brott Т. 1999 , Tanne D., Mansbach H.H. 1998 , Wang D.Z., McLean J.M. 1998 ]. В то же время показано, что при ангиографически подтвержденной окклюзии средней мозговой артерии интраартериальное введение рекомбинантной проурокиназы , используемое вместе с низкими дозами внутривенно вводимого гепарина , улучшало исход заболевания (в пределах 3 мес наблюдения) и при отсроченном на 6 ч от начала острого ишемического инсульта применении [ Furlan A.J., Higashida R. 1999 ]. Это свидетельствует о том, что тромболитическая терапия может быть эффективна за пределами 3-часового диапазона в случае тщательного отбора пациентов.
Другой фибринолитический препарат - анкрод , созданный на основе яда малайской гадюки, также улучшал клинический исход инсульта при его введении в течение первых 3 ч после развития заболевания, но в меньшей степени, чем rt-PA , введенный в пределах 3 ч, и проурокиназа, примененная в пределах 6 ч [ Sherman D.G.forthe STAT writers group. 1999 ].
Установлено, что тромболизис не показан при микроциркуляторных и гемодинамических инсультах.
По данным W. Наске с соавт. [ Hacke W., Krieger D. 1991 ], только 1-2% больных с ишемическим инсультом получают тромболитическую терапию, хотя даже при условии соблюдения 3-часового диапазона введения этот процент мог быть выше (до 5-10).
