Распространение резистентности к карбапенемам: что дальше?
Глобальное распространение резистентности к карбапенемам, обусловленное наличием у микроорганизмов КРС -, NDM-L и других генов, считается сегодня "событием мирового значения". С таким заявлением выступила в ноябре прошлого года Всемирная организация здравоохранения. Стимулом к нему послужил - в числе прочего - тот факт, что для борьбы с подобными патогенами не осталось почти никаких лекарственных средств: эффективны всего несколько антибиотиков, но и они далеки от идеала. В их числе - тайгециклин , одна из сравнительно недавних (2005) находок, и колистин , полученный десять лет назад.
Тайгециклин относится к новому классу антибиотиков - глицилциклинам . Поскольку раньше бактерии с ним и не встречались, резистентность у них пока не выработалась. Но тайгециклин слишком медленно распространяется с кровью и с трудом проникает в мочевой пузырь, поэтому для борьбы с заражением крови и инфекциями мочеполовой системы он не годится. Кроме того, по требованию FDA на вкладышах с описанием препарата появилось дополнительное предупреждение, что у некоторых тяжелобольных с приемом тайгециклина повышается вероятность летального исхода.
Колистин, относящийся к немногочисленной группе антибиотиков под названием полимиксины , имеет свой недостаток. За ним давно закрепилась репутация препарата, вредного для почек, но кроме того, он с трудом проникает в органы-мишени. Это с самого начала ограничило его широкое применение, благодаря чему, возможно, к нему и не выработалась резистентность. Но в последнее время данное преимущество колистина постепенно утрачивается.
В результате в арсенале врачей не остается ничего. В период между 1998 и 2008 гг. FDA разрешила к применению 13 новых антибиотиков. Только три из них обладали не встречавшимся ранее механизмом действия, а потому бактерии не могли выработать резистентность к ним. В 2009 г. Сообщество инфекционистов США решило выяснить, сколько разработок в сфере поиска новых лекарств приходится на долю антибиотиков. Оказалось, что из многих сотен предложений, поступающих в FDA ежегодно, таких всего 16. Восемь из новых антибиотиков эффективны в отношении грамотрицательных бактерий, но нет ни одного, уничтожающего высокорезистентные штаммы КРС и NDM-L .
На фоне такой статистики большинство фармацевтических компаний (не заявляя об этом открыто) решило, что найти средство борьбы с карбапенемрезистентными грамотрицательными бактериями настолько трудно, а его эффективность в случае успеха будет так недолговременна, что игра не стоит свеч. "Мы находимся в ситуации, когда в новые разработки необходимо вкладывать не много, а очень много средств, - говорит Уолш. - К тому же нужны не один-два антибиотика, а десять-двадцать".
Угроза эпидемий инфекционных заболеваний, не поддающихся никакой терапии, заставила больничные учреждения пересмотреть систему профилактики. Теперь в перечень превентивных мер включена ежедневная обработка антисептиками самих пациентов, больничных палат и процедурных кабинетов, а также дверных ручек, клавиш компьютеров, выключателей и т.д.
Самые последние данные о ситуации с КРС-штаммом показывают, насколько бдительным должен быть весь персонал медицинских учреждений. В прошлом году 28 пациентов двух больниц во Франции были инфицированы резистентным штаммом Klebsiella при эндоскопическом обследовании желудка. При этом, по заверению администрации, все меры предосторожности неукоснительно соблюдались.
Тщательному обследованию подвергаются сегодня и пациенты при поступлении в стационар. Во Франции, например, исследуют мазок из прямой кишки у всех пациентов, лечившихся перед этим в других странах. Вот что говорит Патрис Нордман (Patrice Nordmann), заведующий отделом бактериологии и вирусологии госпиталя Бисетр в Париже (он участвовал в лечении первого во Франции больного, инфицированного КРС-штаммом): "Мы немедленно его изолировали и подняли тревогу. Вспышки удалось избежать".
В 2009 г. агентство CDC опубликовало руководство по контролю распространенности карбапенемрезистентных бактерий в помощь медицинским учреждениям. Стратегия тестирования всех поступающих в больницы пациентов, как это делают во Франции, не получила безоговорочного одобрения, поскольку данные бактерии распределены по странам слишком неравномерно, чтобы тратить на соответствующие процедуры столько сил и средств.
Предотвращать проникновение карбапенемрезистентных штаммов в клиники необходимо для того, чтобы избежать инфицирования не только ослабленных больных, но и персонала. Профессор медицины Джон Куэйл (John Quale), отслеживавший распространение КРС-инфекции в Нью-Йорке, полагает, что ее переносчиками могли быть врачи, младший и средний медицинский персонал, которые работали параллельно в нескольких больницах. И еще более важно не допустить передачи гена КРС другим видам бактерий, прежде всего непатогенным штаммам E.Coli, в изобилии присутствующим не только в организме человека, но и в окружающей среде.
По крайней мере один такой случай уже произошел. В 2008 г. пациентом одного израильского врача оказался престарелый мужчина, очень слабый, но при поступлении не проявлявший никаких признаков инфицирования карбапенемрезистентными бактериями. В первую же неделю пребывания в больнице обнаружилось, что он заражен КРС-штаммом. Через месяц ген резистентности перешел от Klebsiella в E.Coli, обитавшую в организме больного. Так появился штамм кишечной палочки, чувствительный к антибиотикам только в очень высоких дозах. Распространение нового патогена произошло в больнице под эволюционным давлением отбора в результате приема лекарств. В январе 2011 г. микробиологи из Гонконга сообщили об инциденте обмена генами вне медицинского учреждения. В одну из местных поликлиник обратился пациент - носитель штамма E.Coli, содержащей ген NDM-L. Ни в какой больнице он до этого не лежал.
Заглядывая вперед, микробиологи с тревогой ожидают появления суперстойких штаммов грамотрицательных бактерий задолго до того, как будут найдены подходящие антибиотики. Три года назад в больнице Св. Винсента на Манхэттене находились двое пациентов, инфицированных штаммом Klebsiella, который не реагировал ни на один известный антибиотик. Один больной выжил, другой умер. Врачи, боровшиеся за их жизнь, писали в одном из медицинских журналов: "Кто бы мог подумать, что в высокоразвитой стране больной может умереть от инфекционного заболевания по причине отсутствия эффективных терапевтических средств"! Если темпы эволюции бактерий не снизятся, а поиски новых лекарств против них продолжатся с той же "эффективностью", то случаи, подобные только что описанному, перестанут быть исключением.
