Неконгруэнтность локтевого сустава: лечение
По обычным рентгеновским снимкам невозможно определить тип и степень неконгруэнтности, а следовательно, и вид хирургической процедуры. Но и во время открытой артротомии или при артроскопии также трудно выявить мальформацию локтевой блоковой вырезки и асинхронный рост луча и локтевой кости. Без предоперационной КТ и MP очень трудно определить хирургический метод, необходимый для лечения неконгруэнтности данного локтевого сустава. Пока отсутствуют сравнительные исследования, рекомендации по хирургическому лечению неконгруэнтности (НК) нужно давать очень осторожно.
При операции НК выглядит как износ венечного отростка и медиальной стороны мыщелка плечевой кости, который сопровождается глубокой эрозией, бороздами и полосами суставного хряща. Целью хирургического лечения НК, когда локтевая кость относительно длиннее луча, является восстановление нормальной артикуляции плечелучевого сустава. Это сопровождается удлиняющей остеотомией луча с плотной фиксацией (костной пластинкой или внешним склетным фиксатором). Трудности возникают при регулировке луча с мыщелком плечевой кости. Любое небольшое несоответствие может привести к новой неконгруэнтности, абразивности хряща и остеоартриту.
При лечении НК следует рассмотреть и две другие хирургические опции: короноидэктомию или динамическую остеотомию локтевой кости, при которой удаляют соответственно часть медиального венечного отростка или проксимальную часть локтевой кости. При удалении достаточного количества кости (венечного отростка или проксимальной части локтевой кости), так чтобы головка луча вступила в контакт с латеральной частью мыщелка плечевой кости, мышечное усилие и вес тела поставят головку на место анатомически и плече-лучевой сустав будет восстановлен. При короноидэктомии могут использоваться высокоскоростное сверло или остеотом, которыми удаляют суставной хрящ и нижележащую субхондральную кость медиального венечного отростка. Длина удаляемой кости должна быть равна щели между головкой луча и мыщелком плечевой кости. Короноидэктомию делают через медиальный подход к лучевому суставу так же, как в случае фрагментированного медиального венечного отростка (ФМВО) и рассекающего остеохондрита (РО) . С другой стороны, конгруэнтности локтевого сустава можно достичь, укорачивая локтевую кость при помощи остеотомии ее проксимальной части ( Gilson et al, 1989 ). Локтевую кость выделяют через каудальный подход к ее проксимальному стержню и дистальнее блоковой вырезки выполняют косую остеотомию. Ширина удаляемой кости должна быть равна щели между мыщелком плечевой кости и головкой луча, она должна позволить лучу и дистальной части локтевой кости двигаться проксимально, пока головка луча не начнет нормально артикулировать с латеральной частью мыщелка плечевой кости. Маленький безопасный интрамедуллярный штифт или проволоку Киршнера направляют от локтевого отростка через остеотомическое отверстие и устанавливают посреди стержня кости. Косая остеотомия и штифт защищают проксимальную часть локтевой кости от угловых смещений под действием трехглавой мышцы. После операции при восстановлении наблюдается некоторое сужение щели. Были высказаны возражения против использования интрамедуллярных выравнивающих штифтов, потому что считалось, что возникшее угловое несоответствие, индуцированное усилием трехглавой мышцы, может быть полезно для восстановления конгруэнтности сустава. Для установления истины нужны дополнительные исследования.
Артроскопия является прекрасной альтернативой. Артроскопическая визуализация через медиальную часть локтевого сустава позволяет оценить суставные поверхности венечного отростка. Быстро можно найти износ и через артроскопию провести короноидэктомию.
