Достоверность результатов исследования литературных данных терапии
Перед тем как приступить к анализу результатов какого-либо исследования, важно убедиться, являются ли они достоверными (обоснованными). Отражают ли результаты истинное направление и эффективность терапии? Для ответа на этот вопрос необходимо проанализировать организацию исследования и оценки его результатов, чтобы убедиться в том, что исследователи предприняли необходимые меры для минимизации необъективности. Клиницисты должны оценивать достоверность результатов клинических исследований на основе ограниченного количества первичных и вторичных принципов. Первичные принципы позволяют быстро оценить достоверность результатов непосредственно в клинике. Вторичные принципы также важны, однако их применение можно ограничить публикациями, требующими более глубокого анализа. Два первичных и три вторичных принципа оценки, при условии последовательного применения, помогут читателям определить, стоит ли уделять внимание результатам, опубликованным в какой-либо статье.
ПЕРВИЧНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ ДОСТОВЕРНОСТИ. Было ли рандомизированным назначение пациентам определенного курса терапии? Рандомизированные исследования позволяют получить более убедительные доводы, поддерживающие или опровергающие заявленные результаты терапии. В разделе "Материалы и методы" должно быть указано, что пациенты исследования были отнесены к группе находящихся на излечении и контрольной группе произвольно. В идеальном случае необходимо также описать метод рандомизации.
Рандомизация имеет большое значение, поскольку курс лечения - это лишь один из факторов, которые могут повлиять на клинический результат. Многие другие прогностические факторы могут привести к смещению оценки результата применения изучаемого метода терапии. Некоторые прогностические факторы очевидны и могут быть учтены исследователем (например, тяжесть заболевания, сопутствующие заболевания или патологические факторы). К сожалению, не все важные прогностические факторы известны или могут быть учтены. Эти факторы также могут оказать влияние на распределение пациентов по группам или назначение курса лечения. Рандомизация позволяет решить эти проблемы, поскольку при достаточно большой выборке как известные, так и неизвестные факторы, определяющие результат, равномерно распределяются между группой находящихся на излечении пациентов и контрольной группой. Важно признать, что результаты нерандомизированных исследований менее убедительны, чем результаты исследований, проводимых с помощью методов рандомизации.
Все ли обследуемые пациенты были учтены и изучены по завершении исследования? Для ответа на этот вопрос необходимо убедиться в том, что было проведено полное последовательное изучение всех пациентов и что пациенты были проанализированы в составе групп, в которые они были включены. После завершения исследования необходимо описать состояние каждого пациента. В связи с тем, что прогнозируемые диагнозы пациентов, выбывших в ходе исследования, могут отличаться от диагнозов оставшихся пациентов, неупоминание выбывших может исказить результаты. Иногда в ходе клинических исследований история болезни не заполняется из-за ухудшения клинических симптомов или, наоборот, из-за столь заметного улучшения состояния, что хозяева не считают необходимым появиться для последующего осмотра своего питомца. В экспериментальных исследованиях (индуцированные заболевания) пациенты могут быть выведены из состава групп, подвергаемых испытаниям, в случае неблагоприятных последствий. Эти потери могут являться, а могут и не быть следствием применения изучаемых методов терапии. Достоверность результатов исследования остается под вопросом в случае, если авторы не могут отчитаться за всех пациентов или если в отчете указывается, что в ходе исследования было потеряно значительное количество пациентов.
После распределения по группам планы лечения могут измениться из-за факторов, связанных с прогнозом. Следовательно, анализ пациентов в соответствии с применяемым, а не прописанным лечением, может привести к смещению оценки результатов. Анализ состояния пациентов в соответствии с группой, к которой они были отнесены, позволяет соблюсти принцип рандомизации и называется "анализом при намерении лечить".
ВТОРИЧНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ ДОСТОВЕРНОСТИ. Знали ли участники исследования о назначенном курсе лечения? Хозяева домашних животных и персонал, задействованный в исследованиях, часто ожидают определенных результатов. Такие ожидания могут повлиять на оценку результата и исказить его. В идеальном случае никто из участников исследования не должен знать, какие меры терапии применялись к конкретным пациентам во время исследования (двойное контрольное испытание, или слепой метод).
Однако когда это невозможно, целесообразно отметить, были ли предприняты усилия для сокрытия такой информации от тех лиц, которые отвечали за оценку клинических результатов.
Были ли группы схожими в момент начала исследования? Предпочтительнее, чтобы контрольная и исследуемая группы отличались в отношении примененных методов терапии. Если применение принципа рандомизации привело к образованию групп, сбалансированных в отношении известных прогностических факторов, неизвестные прогностические факторы также будут сбалансированы. Однако рандомизация не всегда приводит к формированию таких сбалансированных групп, особенно при их небольших размерах, что типично для многих исследований в области ветеринарии.
Находились ли обе группы в одинаковых условиях, за исключением исследуемых методов терапии? В связи с тем, что клинические испытания проводятся на пациентах, которые требуют индивидуального подхода, часто возникает необходимость предоставить клиницисту возможность принятия решения, которое может повлиять на применяемые к участникам исследования методы терапии. Однако индивидуальный подход к пациентам может привести к созданию различных условий для групп, к которым применяются терапевтические мероприятия. Даже в лабораторных исследованиях на животных неравномерно проводимые мероприятия могут исказить результаты. Например, в ходе изучения влияния потребления пищевого белка на состояние собак с хронической почечной недостаточностью многим собакам, получавшим насыщенную белками диету, также давали подщелачивающее вещество для смягчения метаболического ацидоза. Предполагалось, что подщелачивающие вещества оказывают влияние на диагноз почечную недостаточность. Следовательно, если давать такие лекарственные препараты только одной группе исследуемых животных, это снизит достоверность результатов исследования.
Терапевтические мероприятия, проводимые вне рамок исследований, в случае раздельного применения в отношении группы, подвергаемой терапии, и контрольной группы называются "параллельным вмешательством*. Такое вмешательство может подразумевать применение других лекарственных средств или подходов к лечению пациентов, например, различную частоту последующих обследований. Прогностический эффект неравномерно проводимого параллельного вмешательства часто неизвестен. Параллельное вмешательство и его частота должны быть четко документированы в отчете об испытаниях в разделе "Методы". Если видно, что параллельное вмешательство имело место нечасто, клиницист может быть твердо уверен в достоверности результатов.
