Какова вероятность успешного завершения курса лечения?
При лечении пациента важно иметь представление о пользе, которую может принести ему применение рассматриваемых методов терапии. В ходе рандомизированных клинических исследований часто контролируется периодичность неблагоприятных событий или результатов. Эффективность терапии в отношении дихотомических результатов (результатов, которые случаются или не случаются, например, смерть, рецидив неоплазии или излечение болезни) может отражаться следующими способами:
1) абсолютное уменьшение риска;
2) относительный риск или
3) относительное уменьшение риска.
Абсолютное уменьшение риска (X-Y) означает разницу между процентным соотношением неблагоприятных результатов в контрольной группе (X) и соотношением неблагоприятных результатов в группе, подвергаемой терапии (Y). Таким образом, воздействие конкретного метода терапии можно выразить как относительный риск (ОР) : вероятность неблагоприятных результатов среди находившихся на лечении пациентов по отношению к вероятности таких результатов среди контрольной группы (то есть OP= Y/X).
Еще одним эффективным способом оценки степени воздействия (и наиболее часто встречающейся в рандомизированных клинических испытаниях на человеке мерой измерения) является относительное уменьшение риска (ОУР) :
Относительное уменьшение риска =
[1 (Y/X)] х 100% или [(X Y)/X] х 100
Относительное уменьшение риска (в процентах) означает степень уменьшения вероятности определенного неблагоприятного результата за счет применения исследуемого метода терапии.
Результаты исследования должны дать "точечную оценку" эффективности курса лечения. Истинная эффективность может быть больше или меньше оценочного значения. Исследователи должны приблизительно определить диапазон значений вокруг "точечной оценки" при помощи доверительных интервалов величиной 95%. Истинное значение эффективности курса лечения лишь в 5% случаев будет больше или меньше, чем крайние значения доверительного интервала.
Определение доверительных интервалов для величины относительного уменьшения риска позволяет читателю проанализировать крайние значения, которые могут характеризовать истинную эффективность курса лечения, и определить, является ли приведенный в отчете результат терапии клинически значимым или только статистически значимым. При получении положительных результатов исследования (то есть когда исследования дают статистически значимые результаты) необходимо изучить нижний диапазон доверительного интервала в 95% с целью определения вероятности того, что такой результат будет считаться клинически значимым (потому что истинная эффективность может быть очень незначительной). Следовательно, статистически значимый результат может не быть клинически значимым. С другой стороны, при получении отрицательных результатов исследования (то есть когда исследования не дают статистически значимых результатов) необходимо исследовать верхнюю границу доверительного интервала в 95% с целью определения вероятности того, что в ходе данного исследования не была исключена возможность потенциально значимого клинического результата. Небольшие размеры выборки могут повлиять на эти оценки, поскольку в таких случаях затруднено измерение значительных различий (низкая статистическая мощность). Кроме того, при уменьшении размера выборки увеличивается доверительный интервал.
К сожалению, в отчетах не всегда указывается доверительный интервал в 95% по отношению к степени относительного уменьшения риска. Если в отчете указано, что статистическая мощность (Р) составляет ровно 0,05, нижнее предельное значение доверительного интервала в 95% составит 0, и в этом случае нельзя исключить возможность того, что курс лечения не дал каких-либо результатов. Если значение Р будет меньше 0,05, нижняя граница доверительного интервала в 95% превысит 0. Если в отчете указано стандартное отклонение значения относительного уменьшения риска, доверительный интервал величиной 95% можно определить путем прибавления и вычитания двойного значения стандартного отклонения из величины точечной оценки относительного уменьшения риска.
Поможет ли информация, опубликованная а данной статье, моим пациентам? При анализе отчета о клинических исследованиях спросите себя, можно ли применить его результаты к вашим пациентам. Другими словами, сильно ли отличаются пациенты, изученные в ходе данного исследования, от ваших пациентов? Конкретные критерии, на основании которых следует принимать решение о схожести пациентов, зависит от условий проведения исследования и исследованных методов терапии. В большинстве случаев для ответа на этот вопрос следует выяснить возможность наличия существенной причины, не позволяющей применять результаты исследования к вашим пациентам. Возможно, уникальной особенностью ветеринарии является применение результатов исследований индуцированных заболеваний. Необходимо выяснить, в какой степени модель заболевания повторяет спонтанное заболевание. В какой степени условия и обстоятельства проведения эксперимента отличаются от клинических условий? Чем больше условия исследования похожи на условия, в которых находится ваш пациент, тем больше вероятность успешного применения на практике результатов исследования.
Важно также определить, все ли клинически значимые результаты были учтены. В первую очередь в этом отношении необходимо определить, принесло ли исследование доказательства того, что курс лечения привел к важным для пациента результатам. Например, если вы хотите назначить гипотензивное средство кошке с хронической почечной недостаточностью, необходимо знать, уменьшает ли применение этого лекарства вероятность смерти животного или осложнений (например, отслоение сетчатки, неврологическое заболевание). Информация, согласно которой лекарственное средство эффективно понижает кровяное давление, в данных условиях не отвечает на интересующий вас вопрос, поскольку целью проводимой вами терапии является сокращение случаев неблагоприятного результата, а не просто снижение кровяного давления. В некоторых случаях исследователи обращают основное внимание на результаты, которые оказывают незначительное влияние или вообще не влияют на качество жизни или вероятность спасения жизни пациента, и в то же время игнорируют более значимые клинические результаты. Даже если в отчете говорится о благоприятном, клинически релевантном результате, важно изучить возможность какого-либо пагубного воздействия курса лечения.
Наконец, важно решить, стоит ли вероятный положительный эффект терапии потенциальной опасности для пациента и хозяина и связанных с ним затрат. Для правильной оценки эффективности терапии можно рассчитать "количество пациентов, которых необходимо подвергнуть лечению" для предотвращения одного конкретного события. В этих расчетах учитывается относительное уменьшение риска, связанного с лечением, а также вероятность неблагоприятного результата, на предотвращение которого направлена терапия. Например, в ходе исследования проблемы ограничения содержания фосфора в пище для собак с индуцированной почечной недостаточностью ограничение потребления фосфора соответствовало относительному снижению риска (когда летальный исход считался конечной точкой отсчета), равному 63%. Такая степень относительного снижения риска, казалось бы, означает, что ограничение фосфора оказало значительное положительное влияние на увеличение вероятности выживания собак с почечной недостаточностью. Однако в случае применения к различным популяциям пациентов, выводы могут быть другими. Возьмем для примера двух собак с хронической почечной недостаточностью. Собака А - двухлетний ши-цу с врожденной дисплазией почек и концентрацией креатинина в сыворотке, равной 1,8 мг/дл. Собака Б - девятилетний лабрадор-ретривер с хронической почечной недостаточностью неопределенного происхождения и концентрацией креатинина в сыворотке, равной 3,5 мг/дл. В табл. 1(vet1) показаны результаты воздействия ограничения фосфора на каждого из этих пациентов.
Данные расчеты показывают, что для предотвращения одного случая летального исхода в этой группе необходимо ограничить поступление фосфора с пищей для 27 собак типа ши-тцу. В отличие от этого, при применении такого метода терапии в отношении менее чем 4 собак типа лабрадор-ретривера можно ожидать, что в течение двух лет будет предотвращен один случай летального исхода. Подобные расчеты не дают четкого ответа на вопрос, стоит или не стоит применять такой метод терапии к конкретному пациенту, однако они позволяют хозяевам животных и ветеринарам оценить положительные стороны терапии и принять обоснованное решение.
Аналогичные методы могут использоваться для расчета побочных эффектов.
