Оперировать или нет домашних животных?
По мере развития и совершенствования хирургического оборудования, надежных и эффективных методов анестезии, интраоперационных контрольных приборов и методов хирургической поддерживающей терапии все больше ветеринарных врачей чувствуют достаточную уверенность в своей способности выполнения целиотомии. К сожалению, владение техникой проведения целиотомии не означает знание ответа на вопрос, почему и когда следует прибегать к этой операции. Зачем следует выполнять целиотомию? Когда следует проводить эту операцию? Как часто такие диагностические операции не приносили пользы пациенту или даже оказывались вредными для его здоровья?
Один ветеринарный врач косвенно ответил на эти вопросы. По его словам, "отрицательные результаты лапаротомии приносят разочарование. Однако еще более неутешительным будет отложить операцию, констатировать смерть животного, а затем при вскрытии обнаружить, что причину смерти можно было устранить. Если суждено ошибиться в диагнозе, то лучше быть слишком агрессивным, чем недостаточно агрессивным". Другой практикующий врач высказал следующую точку зрения: "Намного больше пациентов умерли из-за задержки в проведении диагностической целиотомии, чем из-за самой этой процедуры, даже если в результате не были обнаружены существенные патологические изменения". По-видимому, эти рекомендации основываются на предположении, что многие животные умрут в случае отказа от проведения диагностической целиотомии. Однако насколько верна эта предпосылка? Имеются ли данные, подтверждающие эти высказывания? Можно ли эти утверждения общего характера применить к диагностической торакотомии? Обратившись к компьютерным базам данных, мы не смогли обнаружить информацию по контролируемым ретроспективным или перспективным исследованиям в области ветеринарии с целью получения количественной информации о соотношении потенциальной опасности и потенциальной пользы диагностической целиотомии. Почему эта ситуация вызывает озабоченность? Потому что в отсутствие приемлемых доказательств терапевтической эффективности данного метода отдельные успехи часто ярко запоминаются, а неудачи забываются, и неоспоримая терапевтическая догма тем самым утверждается.
Авторы признают, что в большинстве случаев диагностическую целиотомию проводят с самыми лучшими намерениями. Однако как показывает опыт, не всегда благие намерения приводят к полезному результату. Из своего опыта работы терапевтом в специализированной клинике автор знает, что очень часто хирурги, выполняющие диагностическую целиотомию, недостаточно тщательно взвешивают потенциальную опасность и пользу, которую эта операция может принести пациенту. Из-за образа мышления, который мы символически назовем "ментальностью режущего хирурга", брюшная полость слишком многих пациентов, которым не был поставлен определенный диагноз, была "вскрыта", и этому, по мнению автора, имеется достаточно документальных подтверждений. При ретроспективном анализе становится явным, что в некоторых случаях диагностическая целиотомия не пошла на пользу пациенту. Однако несмотря на то, что в ретроспективе явными становятся некоторые негативные результаты, это не всегда изменяет взгляды сторонников философии "режущего хирурга". Вместо того чтобы соотношение сторонников противоположных точек зрения стало 20/20, оно остается на уровне 60/80. Почему же это происходит? Может быть, потому что ветеринары, как группа специалистов, неохотно критикуют, казалось бы, логический способ диагностического и (или) терапевтического вмешательства, который привел к неблагоприятному результату, пока существует надежда на то, что таким способом можно принести определенную пользу? Может мы, как представители одной профессии, занимались пропагандой нереалистичной концепции эффективности диагностической хирургии? Разве многие клиенты не испытывают слепую веру в то, что множество болезней можно вылечить или облегчить их лечение хирургическими методами? Как часто мы слышали от наших клиентов: "Доктор, вам придется делать операцию?" А какова наша реакция, если операция не помогла пациенту? Часто мы оправдываем себя словами: "Ладно, по меньшей мере мы пытались что-то сделать".
В чем же дело? Если не рассматривать четко определенные цели диагностической целиотомии в свете возможной опасности и пользы для пациента, результат часто является неутешительным с диагностической и терапевтической точки зрения.
Этой статьей мы не пытаемся внести разделение между врачами-хирургами и врачами-терапевтами. Скорее, авторы хотели бы способствовать улучшению качества обслуживания пациентов за счет распространения философии "думающего хирурга", а не "режущего хирурга". Если девиз режущего хирурга "Скальпель - это шанс на успех лечения", то думающий хирург стремится свести до минимума значение этого случайного шанса для успеха лечения в целом. Думающие хирурги придерживаются заповеди, что хотя и есть некоторые пациенты, которым мы не можем помочь, нет пациентов, которым мы можем навредить. Они четко признают различие между действием (выполнение диагностической целиотомии) и результатом (выполнение диагностической целиотомии в том случае, когда возможная польза перевешивает риск для здоровья пациента). Разве не верно утверждение, что никто из пациентов не должен чувствовать себя хуже после визита к врачу? Врачебная этика требует от нас делать все для того, чтобы плохо продуманные решения о проведении технически совершенных операций диагностической целиотомии не ставили под угрозу благополучие наших пациентов. Руководствуясь заботой о качественном обслуживании пациентов, рассмотрим вопрос о том, почему и когда следует прибегать к диагностической целиотомии, а также обсудим источники опасности и возможную пользу, связанную с этой операцией, и кроме того, некоторые альтернативные методы.
