Симпатомиметическая терапия шока
Симпатомиметическая терапия показана в тех случаях, когда при помощи только инфузионной терапии не удается восстановить приемлемую тканевую перфузию, качество пульса, артериальное кровяное давление или минутный объем сердца на фоне высокого конечно-диастолического давления (центрального венозного давления или давления в легочной артерии при окклюзии). Целью симпатомиметической терапии является улучшение минутного объема сердца и тканевой перфузии и, в то же время, поддержание системного артериального кровяного давления (для церебральной и коронарной перфузии) без слишком сильного сужения сосудов (при сужении сосудов увеличивается артериальное давление, но ухудшается перфузия тканей внутренних органов) или слишком сильного расширения сосудов (расширение сосудов улучшает тканевую перфузию, но вызывает гипотензию). Как правило, изопротеренол вызывает слишком сильное расширение сосудов и тахиаритмию. При использовании адреналина , норадреналина и фенилефрина отмечается слишком сильная вазоконстрикция , поэтому эти препараты не находят широкого применения.
Для лечения таких пациентов средством выбора является добутамин . Добутамин в большей степени, чем допамин , улучшает минутный объем сердца и в большинстве случаев вызывает незначительное расширение сосудов. Обычно его применяют путем непрерывного введения внутривенно в дозе 5-15 мкг/кг/мин. Добутамин является сильнодействующим Pj и Рr-агонистом и, по сравнению с допамином, имеет менее выраженное альфа-действие. Основной метаболит - З-O-метилдобутамин - является сильнодействующим ингибитором. Применение добутамина обычно вызывает уменьшение общего сосудистого сопротивления. Часто возникает необходимость в определении значения конечно-диастолического давления и дополнительного введения жидкости. При использовании добутамина значительно улучшается минутный объем, но в то же время системное артериальное кровяное давление изменяется минимально.
Допамин оказывает как прямое, так и косвенное сердечно-сосудистое действие. Допамин является сильнодействующим агонистом. При непрерывном внутривенном введении допамина в дозе 1-3 мкг/кг/мин улучшается почечная и висцеральная перфузия, а также поддерживается функция сердечно- сосудистой системы. При необходимости более выраженного кардиотонического действия и поддержания кровяного давления следует вводить более высокие дозы (3-10 мкг/кг/мин.). При введении допамина происходит сужение широких вен и может увеличиваться центральное венозное давление и давление в легочной артерии при окклюзии; системное артериальное кровяное давление увеличивается в большей степени, чем в случае использования добутамина. Высокие дозы допамина могут вызвать слишком сильное сужение сосудов, при котором не происходит дальнейшего увеличения минутного объема сердца. Добутамин также уменьшает секрецию альдостерона.
Эфедрин является симпатомиметическим средством косвенного действия, вызывающим выделение норадреналина из нервных окончаний симпатических нервов. При длительном применении могут истощаться запасы нейротрансмиттера норадреналина, что приводит к тахифилаксии . Эфедрин также стимулирует сердечно-сосудистую систему в целом. Эфедрин проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает слабым аналептическим действием. Механизм действия эфедрина напоминает механизмы действия допамина и добутамина , хотя он не обладает таким же сильным и эффективным действием. Эфедрин легче применять. Этот препарат обладает большей продолжительностью действия.
Допексамин является преимущественно ^-агонистом (оказывая также косвенное действие как (^-агонист), а также допаминергическим агонистом, и в то же время не является альфа-агонистом. Практика показывает, что при непрерывном внутривенном введении в дозах 5-20 мг/кг/мин. допексамин увеличивает минутный объем сердца и снижает общее периферическое сопротивление сосудов. Системное артериальное кровяное давление, как правило, несколько снижается, и улучшается перфузия тканей внутренних органов. Применение допексамина не приводит к тахиаритмии, которую иногда вызывает добутамин, а также к сужению периферических сосудов, вызываемому большими дозами допамина . Его можно эффективно использовать для улучшения доставки кислорода при сепсисе.
