Торакоскопия: техника исполнения
Анестезия. Выбор анестезирующего препарата определяется физическим состоянием пациента и основан на клинической оценке. Рекомендуется проводить общую анестезию с механической вентиляцией. Однако была выполняна эта процедура без каких-либо проблем на собаках при спонтанном дыхании. При введении инструмента в плевральную полость индуцируется частичный пневмоторакс . Использование лапароскопических канюль с одноканальными клапанами позволяет вновь обеспечить герметичность и точно регулировать степень индуцированного пневмоторакса. Воздух можно подавать или выпускать через инсуфляционное отверстие канюли. Если отверстие канюли не имеет клапана, возникает необходимость в механической вентиляции, поскольку в этом случае грудная клетка подвергается воздействию атмосферного давления. По мере совершенствования методов хирургии возникнет необходимость в раздельной вентиляции легких для обеспечения полной визуализации и возможности точного манипулирования инструментами и тканями. Полное физиологическое действие раздельной вентиляции легких обеспечит лучшее выделение органа за счет спадения одного легкого и продолжения вентиляции и поддержания дыхательной функции противоположного легочного поля. Однако полное обследование грудной клетки можно легко провести и без применения метода раздельной вентиляции легких. Проведенные исследования показывают, что в грудную клетку можно ввести достаточно большой объем воздуха и при этом не будут проявляться какие-нибудь значительные признаки дыхательной недостаточности или нарушения функции сердечно-сосудистой системы.
Известны три основных способа получения доступа к грудной клетке: через диафрагму и мечевидный отросток, межреберный, а также через верхнее отверстие грудной клетки. Для каждого из этих способов получения оперативного доступа имеются показания, основанные на анатомических особенностях органов, представляющих интерес. В табл. 1(vt15) приводятся названия некоторых органов, к которым можно получить доступ методом торакоскопии, и указываются способы, позволяющие обеспечить наилучшую визуализацию. На рис. 1(vt15) показаны места установки троакаров при выполнении торакоскопии этими тремя основными способами.
Доступ через диафрагму и мечевидный отросток. Такой способ получения оперативного доступа называется также параксифоидным и используется в большинстве случаев ( рис. 1(vt15) , А). Он дает отличные возможности обследования вентральных сторон обеих половин грудной клетки и не требует особых технических навыков. Данный метод предусматривает использование типичного многофункционального клапана для лапароскопии (6 мм) или троакара с воронкообразным клапаном. Животное укладывают на спину, выбривают шерсть и готовят к проведению стандартной срединной стернотомии. Врач должен быть готов к тому, чтобы при необходимости перейти к применению открытого метода обследования грудной клетки. На расстоянии около 5 мм правее или левее мечевидного отростка делают небольшой разрез. При помощи троакара контролируют глубину проникновения таким образом, чтобы инструмент лишь ненамного вошел в грудную полость. После проникновения через вентральные мышцы брюшной полости и абдоминальной поверхности вентромедиальной части pars sternalis острый конец троакара направляют в краниально-вентральном направлении (в сторону грудины). После прохождения через плевральную поверхность диафрагмы острый троакар удаляют. После этого в клапан троакара вводят телескопическое устройство и продвигают его вперед до достижения визуализации вентральной части грудной полости. Обследование полости грудной клетки производят, продвигая устройство в краниальном направлении.
Оперативный доступ через межреберный промежуток. Описание данного способа наиболее часто встречается в литературе. Животное может находиться в лежачем положении на правом или левом боку, на спине или под наклоном, в зависимости от того, какую структуру предстоит обследовать. Как правило, троакар вводят в районе 7-го межреберного промежутка посередине между реберно-хрящевым соединением и вентральным краем мышц, расположенных позади оси. Разрез ведут каудально от 7-го межреберного промежутка ( рис. 1(vt15) , В) или краниально от 4-го межреберного промежутка ( рис. 1(vt15) , С). Это позволяет получить доступ к большей части органов, расположенных в каждой из половин грудной клетки. В этом месте, как правило, используют короткую, жесткую или гибкую канюлю троакара. Можно использовать канюлю с клапаном или без клапана. Гибкие канюли, например, FLEXIPATH, Ethican EndoSurgery, можно обрезать на любую длину, что позволяет ввести стандартные операционные инструменты, например, пинцет, изогнутый под прямым углом. Ввод троакара в районе 7-го межреберного промежутка обеспечивает полное обследование и визуализацию всей латеральной части грудной клетки. Сначала делают небольшой разрез кожи (6-7 мм). Затем при помощи кровоостанавливающего зажима производят тупое отделение подкожной ткани и находящихся под ней мышц с целью выделения плевры. После установления контакта между атмосферным воздухом и плевральной полостью легкое отделится от стенки грудной клетки, за исключением случаев, когда имеются серьезные спайки. Таким способом можно без особых проблем ввести троакар. После установки дополнительного троакара в 4-м межреберном промежутке при помощи пальпационного зонда можно перемещать и осматривать прилегающие доли легкого. Это также позволит обеспечить визуализацию перибронхиальных тканей, легочных артерий и вен, лимфоузлов ворот легкого, а также всех частей плевральной поверхности диафрагмы.
Доступ через верхнее отверстие грудной клетки. Животное укладывают на спину. С правой или левой стороны верхнего отверстия грудной клетки между краниальным медиальным краем первого ребра и латеральной стороной трахеи делают небольшой разрез кожи (6-7 мм). Троакар вводят под кожу и продвигают в каудально-латеральном направлении в сторону медиальной поверхности 2-го ребра.
Это дает возможность обследования как правой, так и левой половины грудной клетки. При данном способе оперативного доступа определение местоположения органов затруднено из-за мембраны краниальной части средостения. Постепенно можно добиться визуализации каждой половины грудной клетки как краниально, так и каудально. Этот метод потенциально более опасен из-за того, что троакар вводят вслепую совсем рядом с внутренними грудными артерией и веной, плечеголовным стволом, подключичными артерией и веной, сонной артерией, а также блуждающим и диафрагмальным нервами. Использование данного способа показано в редких случаях. Визуализацию большей части структур можно обеспечить при помощи более безопасного метода получения оперативного доступа через краниальный межреберный промежуток.
