Шок: лечение, подщелачивающие средства
Основной причиной метаболического ацидоза при септическом синдроме множественной дисфункции внутренних органов является лактат-ацидоз , вызываемый ухудшением аэробного метаболизма. Подщелачивающие средства следует применять при обострении метаболического ацидоза. Традиционно в этих случаях используется бикарбонат натрия . Однако применение бикарбоната может также вызвать ряд проблем, поэтому целесообразность его использования находится под вопросом.
При использовании бикарбоната натрия образуется двуокись углерода (через угольную кислоту), что при неадекватной вентиляции приводит к гиперкапнии . Двуокись углерода быстро диффундирует во внутриклеточное пространство и спинно-мозговую жидкость. При попадании во внутриклеточное пространство двуокись углерода изменяет угольно-кислотное равновесие, что приводит к образованию избытка ионов водорода. Внутриклеточный ацидоз может вызывать угнетение миокарда и центральной нервной системы. Из организма животных с нормальной респираторной реактивностью и нормальной функцией легких двуокись углерода выводится очень быстро, и внутриклеточный ацидоз не происходит. При введении бикарбоната натрия незначительно увеличивается концентрация натрия в плазме и осмоляльность, так же как при введении гипертонического солевого раствора. Вливание гипертонических растворов также усиливает системную вазодилатацию .
Существуют и другие подщелачивающие средства. Трометамин (Tham-E, Abbott) является органическим аминовым буфером, непосредственно связывающимся с ионом водорода. Таким образом, трометамин уменьшает содержание двуокиси углерода за счет системы угольной кислоты. Неионизированная часть трометамина (приблизительно 30%) свободно диффундирует в клетку и вследствие этого вызывает более быстрое внутриклеточное буферное действие, чем бикарбонат натрия. Трометамин также является осмотическим диуретиком . Трометамин представляет собой сильнощелочной раствор с концентрацией 0,3 м (весовой процент), имеет рН 10,6, который оказывает раздражающее действие на ткани и малые вены. Дозировку можно определить по следующей формуле:
недостающий объем (избыток щелочи) х 0,4 х масса тела в кг.
Карбикарб представляет собой комбинацию раствора карбоната натрия с концентрацией 0,33 М и раствора бикарбоната натрия с концентрацией 0,33 М (International Medications Systems Ltd., South El Monte, CA). Карбикарб в меньшей степени вызывает образование двуокиси углерода, чем бикарбонат натрия. Трометамин и карбикарб обладают рядом преимуществ, однако, по-видимому, не стоит полностью отказываться от применения бикарбоната натрия, поскольку практика подтверждает его эффективность, и в то же время отсутствуют неоспоримые доказательства превосходства двух других препаратов.
Необходимые миллиэквивалентные дозы бикарбоната можно рассчитать умножением значения веса тела пациента (в кг) на 0,3 (что несколько превышает значение внеклеточного объема жидкости и объема начального распределения бикарбоната в объеме жидкости), а затем на значение разницы измеренного недостающего объема бикарбоната и необходимого уровня. При исчислении по данной формуле часто получается доза 1-5 миллиэквивалента бикарбоната натрия на 1 кг массы тела. Эту дозу необходимо вводить медленно (в течение 20-30 минут). При слишком быстром введении бикарбонат натрия может вызвать алкалоз сосудистого пространства, гипокалиемию, уменьшение ионизирования кальция, гипотензию, беспокойство, рвоту, коллапс и даже смерть.
