Катетерная окклюзия артериального протока у собак
Окклюзия (закрытие) патологических сосудистых сообщений (обычно врожденных) представляет собой важное применение метода интервенционной катетеризации. Двумя наиболее часто встречающимися случаями сосудистых пороков являются портосистемные шунты (ПСШ) и открытый артериальный проток (ОАП) . Существует лишь одно сообщение об успешной трансвенной окклюзии внутрипеченочного портосистемного шунта у собаки. Согласно этому сообщению, был использован ряд процедур для последовательного размещения сосудистой окклюзионной спирали Джантурко , чтобы постепенно закрыть внутрипеченочный шунт. Одним из возможных осложнений, вызванных окклюзией ПСШ, является развитие портальной гипертензии . Поэтому до того как такая процедура получит широкое распространение, необходимо научиться справляться с этим потенциально опасным осложнением. Автор статьи разработал трансвенный подход к идентификации и катетеризации ПСШ. Улучшение визуализации и более точная оценка связанной с ПСШ гемодинамики будут способствовать улучшению проведения чрескожной окклюзии.
Появилось несколько отчетов, описывающих применение сосудистых окклюзионных устройств для терапии ОАП со сбросом крови по шунту справа налево . В этих отчетах высказывается предположение о том, что чрескожная окклюзия протока является вполне оправданной альтернативой хирургическому лигированию. Хотя существует уже несколько устройств для чрескожнои окклюзии протока, некоторые из них стоят весьма дорого и могут применяться лишь с катетерами больших размеров, что препятствует их использованию для лечения молодых собак. Самым популярным из таких устройств в ветеринарной медицине является сосудистая окклюзионная спираль Джантурко. Это устройство представляет собой пружину, выполненную из хирургической стали и покрытую лавсановым волокном по всей длине. Спираль с помощью катетера доставляется через артерию в просвет сосуда, который необходимо закрыть. Тромбогенные свойства лавсановых волокон обеспечивают формирование тромба с последующим закрытием сосуда. Автор со своими коллегами успешно закрыли этими спиралями ОАП с шунтом слева направо у 35 собак с массой тела от 2 до 25 кг. Продолжающееся усовершенствование все новых окклюзионных устройств, вероятно, сделает чрескожную окклюзию протока более распространенной процедурой.
Успех этой процедуры заключается в установлении подходящей но размеру спирали в правильном положении внутри протока. Знание анатомических особенностей протока имеет первостепенное значение, поскольку морфологические различия протоков могут помешать подбору соответствующей спирали. Кроме того, необходимо точно определить минимальный диаметр протока, чтобы решить, подходит ли данный пациент для чрескожной окклюзии протока. В настоящее время единственным способом надежно определить морфологию протока является ангиография. Несмотря на простую идентификацию протоков с помощью трансторакальной эхокардиографии, описание объемного строения протока с помощью этого метода является весьма ограниченным. Трансэзофагальная эхокардиография может предоставить необходимую анатомическую информацию, позволяющую избежать необходимости проведения ангиографии.
Ангиография начинается с бедренной артерии путем введения в нее многостороннего перфорированного катетера, который затем продвигается на уровень нисходящей аорты. Для получения адекватного изображения протока необходимо быстрое введение контрастного вещества под большим давлением ( рис. 1(v9) А). Если анатомия протока позволяет безопасную установку спирали, это осуществляется с помощью катетера. Спирали подбираются такие, которые имеют внешний диаметр, как минимум вдвое превышающий минимальный диаметр ОАП . У большинства животных окклюзия осуществляется достаточно быстро (менее чем через 15 минут) с использованием одной или двух спиралей ( рис. 1(v9) Б). После установки спирали изменения ее положения случаются крайне редко. Поскольку спирали изготавливают из хирургической стали, их положение легко оценить с помощью рентгенографического исследования грудной клетки ( рис. 2(v9) ). У некоторых животных даже после установки спирали наблюдается остаточный кровоток. Этот кровоток не связан со слышимыми шумами, однако его можно определить с помощью цветного допплеровского исследования. Значение этого гемодинамически остаточного потока является предметом многочисленных споров. Согласно опыту лечения собак автором и опыту других исследователей, лечивших детей, существует множество пациентов с персистирующим шунтом слева-направо, у которых остаточный поток был полностью закрыт через 12 месяцев после установления спирали.
К осложнениям, вызванным этой процедурой, относятся кровотечение в области прокола артерии, незначительный остаточный шунт, как это описывалось выше, и не слишком удачное расположение спирали, приводящее к легочной или системной эмболии. Хотя большинство спиралей, попавших в легочный круг кровообращения, не были устранены, они не вызывали каких-либо заметных клинических симптомов. Оценка состояния легочных сосудов с помощью ядерного сканирования позволяет предположить минимальные долговременные изменения перфузии в легочной ткани. Автор со своими сотрудниками проводил эксперимент с тремя эмболиями артерий . Те спирали, которые были помещены в дистальную часть аорты, легко удалялись из бедренной артерии через кожный покров без видимых клинических последствий.
