Лечение желудочковой тахиаритмии у доберманов
Лечение желудочковой тахиаритмии (ЖТА) по многим причинам является довольно противоречивым. К таким причинам можно отнести отсутствие подтвержденной продолжительной эффективности, невозможность предотвратить внезапную смерть, отрицательный инотропизм , а также проаритмический эффект большинства противоаритмических препаратов . Цель лечения - предотвратить внезапную смерть, устранить желудочковую тахикардию (ЖТ), сократить количество преждевременных желудочковых сокращениий (ПЖС) на 70% и более, а также исключить или предотвратить связанные с желудочковой тахиаритмией (ЖТА) симптомы, такие как обморок , непереносимость физических нагрузок и изменения в поведении .
Приблизительно 25-35% доберманов с умеренной или выраженной дисфункцией левого желудочка подвержены большому риску внезапной смерти. Терапия противоаритмическими препаратами рекомендуется в тех случаях, когда быстро выявлена ЖТ, установлено, что обмороки вызваны многочисленными ПЖС, или получена патологическая сигнально-усредненная электрокардиограмма ( рис. 2(v13) ). Когда возникают явные симптомы ЖТА или наступает внезапная смерть, то оказывается, что незадолго до этого у большинства собак отмечалось свыше 8000-10000 ПЖС в течение 24-часового периода, внутренние размеры левого желудочка (ВРЛЖ) в диастоле (ВРЛЖд) превышала 50 мм, а фракция укорочения (ФУ) составляла менее 23%. К сожалению, внезапная смерть может наступить и при отсутствии каких-либо предварительных клинических симптомов у собак, которые за 24-часовой период имели всего 500-1000 ПЖС ( мониторинг по Холтеру , проведенный за несколько дней или недель до смерти), или даже у собак со вполне нормальной электрокардиограммой.
Некоторых собак, подверженных высокому риску внезапной смерти, можно выявить, других - не удается. Поэтому необходимо почаще проводить обследование, чтобы выявить прогрессирующую ЖТА вне зависимости от того, получала ли собака противоаритмические препараты или нет. Как правило, первоначальная реакция на прокаинамид , хинидин , мексилетин и токаинид является положительной, однако спустя 3-6 месяцев применения их эффективность утрачивается, а многие из получавших их доберманов умирают внезапной смертью. Более того, многие из подобных препаратов, особенно прокаинамид и хинидин, способны оказать отрицательный инотропный эффект, так что это следует принимать во внимание, особенно если у собаки имеется умеренная или выраженная недостаточность миокарда.
Бета-адреноблокаторы могут улучшить количественный контроль за ЖТА, но только если назначаются в комбинации с обычно выписываемыми препаратами, поскольку сами по себе неэффективны. Когда применяют рекомендованную дозу для собак с умеренной или сильной недостаточностью миокарда, то бета-блокаторы могут затруднить функционирование левого желудочка. Соталол ( бетапас ) - это новый комплексный противоаритмический препарат, обладающий бета-блокаторной активностью. Он проявляет меньший отрицательный инотропиэм, чем прежние бета-блокаторы, а потому способен обеспечить определенную степень защиты от внезапной смерти. Тем не менее, авторы наблюдали отрицательное влияние соталола на сократимость у собак с умеренной и выраженной недостаточностью миокарда, когда он был назначен в дозах 40-80 мг 2 раза в день, поэтому требуется дальнейшее изучение этого препарата.
Амиодарон ( кордарон ) является уникальным противоаритмическим препаратом, который может оказаться более эффективным для предотвращения внезапной смерти, чем традиционные противоаритмические средства. Опыт авторов говорит о том, что начальная цель противоаритмического лечения обычно достигается, однако долговременная эффективность остается неподтвержденной. При использовании дозы в 10 мг/кг 2 раза в день в течение 1 недели и затем 8 мг/кг 1 раз в день рекомендованная концентрация в сыворотке (1-2,5 мкг/мл) достигается в течение одной недели и поддерживается постоянным применением препарата. Измерение сывороточной концентрации в данном случае является не совсем обычным делом, поскольку наибольшее значение имеет концентрация препарата в тканях. Высокие дозы могут оказать гепатотоксический эффект и вызвать нейтропению , которые устраняются после отмены препарата. Авторы рекомендуют ежемесячное проведение развернутого клинического анализа крови и определение активности ферментов печени. Также 1 раз в месяц следует проводить рентгенографическое исследование грудной клетки, чтобы вовремя выявить легочный фиброз - возможный неблагоприятный эффект, с которым авторы уже сталкивались. Ввиду длительно сохраняющейся тканевой концентрации, после 6 месяцев строгого противоаритмического контроля эффективность лечения может быть сохранена и при сокращении дозы до 5 мг/кг раз в день. При сильной ЖТА в случае необходимости можно прибегнуть к последующей стабилизации с помощью лидокаина . Чтобы быть уверенными в эффективности лечения, авторы начинали с мексилетина ( мекситил ) в дозе 5-8 мг/кг 3 раза в день в течение 1 недели в комбинации с амиодароном, а затем отменяли мексилетин.
