Лечение желудочковой аритмии: исследование фактов
Самыми распространенными являются желудочковые эктопические сокращения, возникающие или в единственном числе, или на короткое время. При определенных клинических обстоятельствах они могут оказывать дестабилизирующее воздействие, хотя обычно являются мимолетными и не вызывают никаких клинических симптомов. Несмотря на то, что к таким разновидностям суправентрикулярной тахикардии , как фибрилляция предсердий или пароксизмальная предсердная тахикардия , принято относиться более терпимо, считается, что они связаны со структурными заболеваниями сердца, которые затрудняют его функционирование, а потому нуждаются в лечении. Представление о том, что желудочковая аритмия противоположна суправентрикулярной аритмии, исходит из понимания того, что внезапная смерть может быть следствием предшествующих, а не последующих причин, даже если собаки с СВТ зачастую оказываются более подверженными риску и тоже могут умереть внезапно.
К традиционным целям, преследуемым при подавлении желудочковой аритмии, относятся:
1) смягчение клинических симптомов, непосредственно вызванных сбоями сердечного ритма;
2) предотвращение внезапной смерти, которая может быть вызвана фатальной электрической нестабильностью ритмов.
В отсутствие клинических симптомов подавление частых и даже комплексных желудочковых эктопических сокращений, скорее всего, не пойдет на пользу здоровым людям. Однако даже столь мягкие симптомы, как ощущение биения пульса , способны вызвать достаточно сильный дискомфорт или беспокойство, в результате которых лечение будет вполне оправдано. Чтобы распознать у животных клинические симптомы, они должны быть еще более очевидными. Если обмороки , мимолетная слабость , гипотензия , анемичность слизистых оболочек или острая сердечная недостаточность непосредственно вызваны нарушением ритма, то они нуждаются в лечении. Терапия может быть вполне оправданной, и даже нуждаться в продолжении, только в том случае, если удалось установить контроль над некоторыми симптомами. Сокращение количества эктопических явлений можно считать мерой фармакологической эффективности, но не терапевтической пользы.
Не существует никаких доказательств того, что традиционная лекарственная терапия желудочковой аритмии предотвращает внезапную смерть у собак или кошек. Конец спекуляциям по поводу эффективности некоторых антиаритмических препаратов I класса для лечения людей положило специальное испытание 1992 года (CAST). Оно должно было проверить гипотезу, согласно которой подавление бессимптомных или желудочковых ритмов с умеренной симптоматикой у пациентов, выживших после инфаркта миокарда, уменьшает вероятность внезапной смерти и улучшает общее самочувствие.
Это испытание позволило сделать вывод о том, что антиаритмические препараты не могут предотвратить злокачественную желудочковую аритмию или смерть от внезапной остановки сердца. И этот вывод, по-видимому, является универсальным, поскольку он повторил заключение о пациентах с другими сердечными заболеваниями. На животных аналогичных исследований не проводилось, однако нет никаких оснований полагать, что их результаты были бы другими.
Частые желудочковые эктопические сокращения и периоды кратковременной желудочковой тахикардии, как правило, встречаются у больных собак, не имеющих независимых признаков сердечных заболеваний. У животных с травмами часто наблюдается желудочковая аритмия, даже когда травмировано не сердце, а другие органы. Широко распространенное предположение, согласно которому эти виды аритмии являются проявлением "травмированного миокарда", ошибочно. Более того, оно может привести к неправильному лечению подобных пациентов, поскольку придает законность той идее, что в результате полученной травмы повреждение миокарда уже имеется или обязательно возникнет. И хотя повреждение миокарда, по-видимому, не является причиной подобных видов аритмии, их механизм по-прежнему остается загадкой. Кроме того, желудочковая аритмия нередко возникает при расширении желудка - завороте желудка и новообразованиях селезенки . В этих случаях желудочковая аритмия крайне редко является непосредственной причиной нестабильности гемодинамики, и хотя подобные ритмы могут реагировать на применение препаратов, ценность этого лечения остается сомнительной. Более того, если начальный процесс заболевания удалось остановить, то возвращение к нормальному синусовому ритму происходит спонтанно в течение нескольких дней без назначения антиаритмических препаратов.
Ускоренный идиовентрикулярный ритм является одним из наиболее распространенных примеров доброкачественной аритмии , которую ошибочно считают патологией и лечат антиаритмическими препаратами ( рис. 1(v6) ). Обычно скорость желудочкового эктопического пейсмекера лишь ненамного превышает самую медленную фазу сопутствующей синусовой аритмии. Если же синусовая скорость замедляется, то возникает эктопический пейсмекер и поглощает это сердцебиение. Время от времени такой ритм может подавляться кратковременными периодами эктопических сокращений. Скорость этой непароксизмальной желудочковой тахикардии примерно равна скорости синусового ритма и редко превышает 170 ударов в минуту. При такой скорости сокращений пассивное наполнение желудочков обычно не подвергается значительному риску, хотя, независимо от этого, функции желудочков оказываются сильно угнетенными Даже когда эктопия желудочков принимает форму частых односложных преждевременных сокращений, это не оказывает негативного влияния на сердечный выброс, несмотря на некоторый дефицит пульса; правда, за исключением тех случаев, когда эктопические сокращения являются очень преждевременными и многочисленными. Важна не частота эктопических сокращений сама но себе, а их клинический эффект.
Если миокард подвергается временным повреждениям со стороны нейрогуморальных факторов, метаболического дисбаланса или временной ишемической болезни сердца, то выживание пациента будет зависеть от своевременного и квалифицированного медицинского внимания, которое будет оказано исходной клинической проблеме, а отнюдь не от антиаритмической лекарственной терапии. Желудочковая аритмия может спровоцировать смерть, но редко отвечает за предшествующее ухудшение клинического состояния. В большом ретроспективном исследовании собак с расширением-заворотом желудка антиаритмическая лекарственная терапия никак не способствовала выживанию. При объективной оценке всех клинических данных выяснялись более очевидные причины смерти. Тот факт, что у самых больных или травмированных пациентов с наименьшей вероятностью выжить может наблюдаться эктопия желудочков, отнюдь не оправдывает перекладывание ответственности за их смерть на нарушение сердечного ритма, которое не удалось предотвратить. Насколько очевидными кажутся эти утверждения тем, кто согласен с подобным подходом, настолько скептически будут настроены те, кому недостаточно накопленных в гуманной медицине данных и требуются специальные исследования на животных.
При других клинических условиях желудочковые эктопические сокращения являются определенным фактором внезапной смерти, не зависимым от их непосредственных гемодинамических эффектов или частоты возникновения Эта связь наблюдается во многих случаях дилатационной кардиомиопатии , особенно у доберманов и собак с субаортным стенозом . Как желудочковая аритмия, так и внезапная смерть часто встречаются на поздних стадиях подобных заболеваний, однако не всегда являются взаимосвязанными. Заботиться о гаких пациентах просто необходимо. Однако перспективы положительного влияния клинического курса антиаритмических препаратов но меньшей мере весьма проблематичны, зато могут создавать дополнительные клинические проблемы. Самым угрожающим случаем является возникновение эктопии желудочков у некоторых немецких овчарок без структурных заболеваний сердца, зато с наследственной предрасположенностью к развитию фатальной желудочковой аритмии. Эти собаки, которым угрожает внезапная гибель вследствие аритмии, выявляются благодаря клиническим симптомам. Стоит отметить, что в подавляющем большинстве случаев эктопия желудочков не опасна.
