Некардиогенный отек легких у собак и кошек: лечение
В идеале идентификация и ликвидация причины некардиогенного отека легких (НОЛ) должна приводить к снятию отека. Кортикостероиды и блокаторы циклооксигеназы и блокаторы лейкотриенов не обеспечивают полной ликвидации воспалительного процесса в легких, который наблюдается у большинства пациентов с НОЛ. В настоящее время вместо специфического лечения основной причины или снятия эндотелиального воспаления легких используют неспецифический подход, основанный на поддержке дыхательной и сердечной деятельности.
Животное с тяжелым респираторным дистрессом находится в критическом состоянии, обездвиживание его в этом состоянии может привести к смерти. По возможности устанавливают внутривенный катетер, чтобы иметь быстрый доступ к сосудам. Во время начальной оценки и стабилизации состояния необходима подача кислорода любым путем: через подушку, назальные трубки, путем интубации и вентиляции. Ветеринарный врач может столкнуться с необходимостью седации и анестезии животного для интубации и вентиляции. Острая природа НОЛ во многих случаях такова, что для стабилизации состояния пациента может потребоваться искусственная вентиляция.
Вентиляция при положительном давлении (ВПД) открывает сомкнувшиеся альвеолы и мелкие дыхательные пути, следовательно, снимает внутрилегочное шунтирование. НОЛ настолько снижает возможности легких, что для генерации адекватного гадального объема (10-20 мл/кг) нужно приложить давление больше нормального инспираторного (более 20 см водяного столба).
Вдыхание кислорода в концентрации более 50% в течение 12 часов может привести к отравлению кислородом . Для коррекции гипоксемии возможна более низкая концентрация кислорода. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) часто используют в качестве дополнения к механической вентиляции, для создания нормального парциального давления углекислого газа при низких значениях давления в дыхательных путях и низкой концентрации вдыхаемого кислорода. Также его можно использовать и для животных со спонтанным дыханием. ПДКВ повышает функциональную остаточную вместимость легких, предотвращает коллапс альвеол и мелких дыхательных путей между вдохами и выдохами и вовлекает в газообмен больше альвеол. Побочные эффекты у ВДП и ПДКВ схожи. Оба метода снижают венозный возврат и сердечный выброс. Также баротравма и пневмоторакс являются достаточно частыми осложнениями у пациентов с НОЛ после подачи высокого ПДКВ или ВДП в конце вдоха.
Снабжение тканей кислородом будет поддерживаться несмотря на гипоксемию из-за увеличения сердечного выброса. Сердечная функция у животных с НОЛ будет необратимо поражена гиповолемией , подавленной сократимостью миокарда и вазоконстрикцией . Малый объем крови приводит к плохому венозному возврату в сердце, слабому сердечному выбросу и системной гипотензии . Гидратация повышает объем крови, сердечную преднагрузку, а последующий сердечный выброс помогает восстановить перфузию тканей. Основным возражением против гидратации является то, что она может усилить отек легких.
Выбор растворов для гидратации, кристаллоидных или коллоидных , остается под вопросом. Введение кристаллоидных растворов вызывает снижение внутрисосудистого онкотического давления и повышение гидростатического давления, что способствует отеку легких у животных с повышенной капиллярной проницаемостью. С другой стороны, коллоидные растворы не всегда будут снижать отек легких и могут повышать капиллярную проницаемость. Нахождение коллоидных частиц в легочном интерстиции будет повышать интерстициальное онкотическое давление и как следствие - количество внесосудистой жидкости в легких. Относительную проницаемость микрососудистой сети легких в момент заболевания невозможно предсказать с клинической точки зрения. Пробная инфузия коллоидного раствора и мониторинг внутрисосудистого осмотического давления могут дать представление о способности сосудов удерживать коллоидные растворы. Отсутствие улучшения или быстрое снижение осмотического коллоидного давления, что свидетельствует о быстром уходе коллоида из сосудов, является показанием для прекращения гидратации коллоидными растворами. Таким образом, существующие данные о пользе гидратации кристаллоидными и коллоидными растворами для животных с НОЛ очень противоречивы. Поэтому до получения более полной информации назначение гидратации должно рассматриваться в каждом отдельном случае, основываясь на предпочтениях и опыте ветеринарного врача.
Переливание крови улучшает снабжение тканей кислородом. Авторы рекомендуют переливать цельную кровь или эритроцитарную массу животным с НОЛ, у которых гематокрит больше 30%. При увеличении гематокрита более 30% растет вязкость крови, а ее неблагоприятное действие на кровоток минимизирует увеличение кислородного содержания крови, которое связано с высокой концентрацией гемоглобина .
Высокое гидростатическое давление в микрососудах легких ускоряет просачивание жидкости через стенки сосудов и усиливает отек легких. Целью лечения является снижение гидростатического давления до нормальных показателей (измерение капиллярного давления) и поддержание снабжения тканей кислородом. При невозможности измерить капиллярное давление измеряют центральное венозное давление (ЦВД), но следует иметь в виду, что у животных с заболеваниями легких или сердца ЦВД может и не соответствовать капиллярному давлению. Эти методы измеряют гидростатическое давление и, следовательно, являются недостаточным критерием для предсказания развития и прогрессирования отека легких у животных с нарушенной проницаемостью сосудов.
Для снижения давления в микрососудах легких можно использовать диуретики и вазодилататоры . Лучшим диуретиком, по нашему мнению, является фуросемид . Для собак начальную дозу 2 мг/кг вводят болюсно внутривенно или внутримышечно, если внутривенный путь невозможен. Эту дозу повторяют через 6-8 часов. Продолжительная инфузия фуросемида дает лучшую диуретическую реакцию у больных животных, находящихся в критическом состоянии. При этом авторы использовали фуросемид в дозе 0,1 мг/кг в час. При высоком капиллярном давлении вводят системные вазодилататоры, такие как нитропруссид (1-10 мкг/кг в минуту инфузией с постоянной скоростью, которые быстро снижают капиллярное давление). Можно избежать системной гипотензии и ухудшения снабжения тканей кислородом, если использовать как часть терапии диуретики и вазодилататоры. Системная гипотензия (артериальное давление меньше 80 мм рт. ст.) при нормальном объеме крови показывает необходимость назначения положительного инотропа. Допамин (5-10 мкг/кг в минуту) и добутамин (5-20 мкг/кг в минуту) снижают сократимость миокарда и улучшают сердечный выброс, также они предотвращают перегрузку организма жидкостью при гидратации.
