Бронхиальная астма: лечение, теофиллин
Теофиллин - основной препарат группы метилксантинов , бронходилататор. Эффективность и побочное действие теофиллина зависят от его концентрации в сыворотке. Терапевтическая концентрация в сыворотке, вызывающая минимальные побочные эффекты, составляет 8-15 мкг/мл. При концентрации теофиллина в сыворотке выше 15 мкг/мл риск побочных эффектов значительно возрастает.
Побочные действия - тошнота , рвота , понос , головная боль , частое мочеиспускание , раздражительность . Реже отмечаются бессонница , психические расстройства , нарушение внимания .
Побочные действия теофиллина обычно наблюдаются при концентрации препарата в сыворотке, превышающей 15-20 мкг/мл ( табл. 7.3 ). Концентрация теофиллина в сыворотке индивидуальна и зависит от скорости его метаболизма в печени. У детей клиренс теофиллина составляет 0,6-2,2 мл/кг/мин, у взрослых - 0,37-1,57 мл/кг/мин. Он значительно снижается при печеночной недостаточности и сердечной недостаточности . При употреблении марихуаны и курении клиренс теофиллина повышается. При подборе дозы теофиллина необходимо учитывать факторы, влияющие на его клиренс ( табл. 4.6 ), эффективность, побочные действия и концентрацию в сыворотке. Для выбора режима применения препаратов теофиллина длительного действия определяют максимальную и минимальную концентрацию теофиллина в сыворотке. При низкой скорости метаболизма теофиллин назначают 1 раз в сутки.
При подборе дозы теофиллина часто ориентируются на появление первых признаков передозировки - тошноты и неприятных ощущений в животе . Однако поскольку у некоторых больных первыми признаками могут быть аритмии , судороги и кома , при подборе дозы теофиллина все же лучше ориентироваться на концентрацию препарата в сыворотке. В большинстве лабораторий концентрацию теофиллина в сыворотке определяют с помощью спектрофотометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии и твердофазного иммуноферментного анализа. Готовые наборы, в состав которых входят моноклональные антитела к теофиллину, позволяют быстро и точно определить концентрацию теофиллина в сыворотке. Исследование с помощью этих наборов можно проводить в амбулаторных условиях. Концентрацию теофиллина определяют не только в сыворотке, но и в слюне. Концентрация теофиллина в слюне обычно пропорциональна концентрации в сыворотке, однако соотношение между ними индивидуально и меняется в течение суток.
Пути введения. Теофиллин назначают внутрь, ректально и в/в. При приеме препарата внутрь в виде водного или водно-спиртового раствора и таблеток, не покрытых оболочкой, он быстро и полностью всасывается в кишечнике. Максимальная концентрация в сыворотке достигается через 30-60 мин. Высокодисперсный теофиллин всасывается еще быстрее. При приеме таблеток или капсул длительного действия максимальная концентрация в сыворотке обычно достигается через 4-6 ч, поэтому эти формы лучше назначать при продолжительном лечении теофиллином. Теофиллин в виде ректальных свечей всасывается медленно и неполно, количество всосавшегося препарата непостоянно. Всасывание теофиллина в виде раствора для ректального введения более предсказуемо. Вводить теофиллин ректально, особенно в свечах, не рекомендуется, исключение составляют случаи непереносимости препарата при приеме внутрь. Помимо описанных лекарственных форм, теофиллин выпускается также в виде раствора для в/в введения (в 5% растворе глюкозы). В большинстве случаев начальная доза теофиллина для взрослых составляет при назначении таблеток короткого действия - 150-200 мг каждые 6 час, таблеток длительного действия - 100- 200 мг каждые 12 ч.
При выборе начальной дозы следует учитывать факторы, влияющие на клиренс теофиллина ( табл. 4.6 ). Поддерживающая доза для взрослых обычно составляет: при назначении таблеток короткого действия - 100-400 мг каждые 6 ч, таблеток длительного действия - 200-500 мг каждые 12 ч. Препараты с продолжительностью действия 24 ч назначают по 200-1000 мг 1 раз в сутки. При высоком клиренсе суточную дозу делят на 2 части, препарат принимают каждые 12 ч. Препараты длительного действия различаются по биодоступности. На всасывание некоторых препаратов теофиллина влияет прием пищи и одновременный прием антацидных средств , поэтому при смене препарата теофиллина определяют его концентрацию в сыворотке. Начальная доза теофиллина для детей обычно составляет 12-14 мг/мк/сут внутрь. При необходимости ее можно увеличивать до 24 мг/мк/сут и более. Препараты короткого действия назначают каждые 6 ч, препараты длительного действия - каждые 8-12 ч. При высоком клиренсе теофиллина препараты короткого действия приходится назначать каждые 4, препараты длительного действия - каждые 8-12 ч.
Подбор дозы теофиллина иногда занимает несколько недель. В сложных случаях дозу меняют каждые 2-3 сут, концентрацию теофиллина в сыворотке определяют через 2 ч после приема препаратов короткого действия и через 5 ч после приема препаратов длительного действия.
До тех пор пока концентрация теофиллина в сыворотке не достигнет постоянного значения (обычно через 3 суток после применения одной той же дозы препарата), дозу теофиллина не меняют ( табл. 4.7 ). Ректально теофиллин назначают взрослым в дозе 250-500 мг каждые 8-12ч, детям - 7 мг/кг каждые 12ч. Поскольку всасывание теофиллина при ректальном введении непостоянно, обязательно контролируют его концетрацию в сыворотке. В/в вводят раствор теофиллина в концетрации 1,6 мг/мл (или раствор аминофиллина в концетрации 2мг/мл). Теофиллин назначают в дозе 3-5 мг/кг каждые 6 ч или, что предпочтительнее, в виде длительных инфузий.
Длительные инфузии проводят по следующей схеме:
- сначала вводят насыщающую дозу препарата, которая составляет 5 мг/кг для больных, не принимавших теофиллин в последние 12-24 ч;
- после введения насыщающей дозы больным моложе 50 лет теофиллин вводят 0,4-0,6 мг/кг/ч, больным с печеночной недостаточностью и сердечной недостаточностью - со скоростью 0,1-0,4 мг/кг/ч ( табл. 7.4 ).
Действие препаратов теофиллина усиливается при одновременном назначении бета-адреностимуляторов . Механизм действия теофиллина и бета-адреностимуляторов различен. Длительное лечение теофиллином, в отличие от длительного лечения бета-адреностимуляторами, не приводит к снижению его эффективности. Иногда одновременное назначение теофиллина и бета-адреностимуляторов оказывается столь же эффективным, как монотерапия этими препаратами в максимальных дозах. При одновременном назначении теофиллина и бета-адреностимуляторов побочные действия наблюдаются реже, поэтому при непереносимости высоких доз этих препаратов рекомендуется назначать их одновременно в более низких дозах.
Применение бета-адреностимуляторов в виде ингаляций еще больше снижает риск побочных действий.
Ни теофиллин , ни бета-адреностимуляторы не обладают противовоспалительным действием.
