Вакцинация (иммунопрофилактика): введение
Перед общественным здравоохранением постоянно стоит задача создания и поддержания индивидуального и коллективного иммунитета. Решить эту задачу раз и навсегда невозможно. Пока угроза данной инфекции существует, приходится иммунизировать каждое новое поколение.
В США практически все инфекции, поддающиеся иммунопрофилактике, подлежат регистрации. Информация о каждом случае направляется в Центр по контролю заболеваемости. Это позволяет быстро выявлять эпидемические вспышки и необычные колебания уровня заболеваемости, своевременно вносить изменения в существующую практику вакцинации.
Успехи иммунопрофилактики и обусловленное ими снижение заболеваемости инфекциями, как ни странно, способствуют самоуспокоению родителей и медицинских работников и потере ими бдительности в отношении плановой вакцинации детей. Даже в обеспеченных и образованных слоях населения уровень охвата вакцинацией бывает невысок.
В силу недостаточного опыта родители и медицинские работники недооценивают риск инфекций и чрезмерно преувеличивают опасности, связанные с вакцинацией. Врачу принадлежит исключительная роль в формировании у родителей разумного отношения к иммунизации детей. Чтобы справиться с этой ролью, он постоянно должен быть в курсе достижений эпидемиологии и иммунопрофилактики.
С тех пор как в 1981 г. была начата Расширенная программа иммунизации ВОЗ, охват детей плановыми прививками ( БЦЖ , полиомиелитная вакцина , АКДС , противокоревая вакцина и вакцина против гепатита В ) во всем мире возрос с 5% до 80%. Вакцинация ежегодно предотвращает 2,7 млн смертей от кори , столбняка новорожденных и коклюша и 200000 случаев паралитической формы полиомиелита . И все же в развивающихся странах заболеваемость этими инфекциями очень высока. Только от кори ежегодно умирает 1,5 млн детей. Широко распространены дифтерия , коклюш , полиомиелит , столбняк новорожденных .
Доля инфекций, поддающихся иммунопрофилактике, составляет в структуре смертности детей младше 5 лет примерно 20-35%.
В дополнение к пяти вакцинам (семи антигенам), включенным в Расширенную программу иммунизации ВОЗ, в развивающихся странах в зависимости от эпидемиологической обстановки и финансирования проводится активная иммунизация против ряда других инфекций ( вакцина против Haemophilus influenzae типа В , вакцина против японского энцефалита , вакцина против желтой лихорадки , вакцина против эпидемического паротита , вакцина против краснухи и менингококковая вакцина ).
Полиомиелит предполагалось искоренить к 2000 г. Он уже исчез на Американском континенте и близок к исчезновению в Океании.
Инфекции не признают географических преград и государственных границ. Эпидемия, разразившаяся в любой точке земного шара, представляет угрозу и для жителей других стран. Активная иммунизация дает возможность резко снизить заболеваемость инфекциями и полностью искоренить некоторые из них. В последнем случае вакцинация становится уже ненужной, как это произошло с натуральной оспой . Этот пример показывает, насколько экономически выгодно искоренение инфекций. Средства, затраченные США на искоренение натуральной оспы, с 1971 г. окупаются каждые 2,5 мес. Искоренение полиомиелита даст США ежегодную экономию в 300 млн, а всему человечеству - в 1,5 млрд долларов.
Термины "вакцинация" и " иммунизация " часто считают синонимами, что не совсем верно. Вакцинация - это процедура введения вакцины или анатоксина , сама по себе иммунитета еще не гарантирующая, а иммунизация - процесс создания специфического иммунитета .
Цель вакцинации - создание специфической невосприимчивости к инфекции, обусловленной наличием высокого уровня антител и популяции иммунокомпетентных клеток, которые при повторном контакте с антигеном быстро пролиферируют .
Вводя в организм безвредную форму возбудителя, можно достичь состояния иммунореактивности . С этой целью используют убитые бактерии и вирусы.
Однако во многих случаях живые аттенуированные микроорганизмы имеют преимущество перед убитыми, так как, размножаясь в организме хозяина, обеспечивают достаточное количество антигена. Кроме того, имитируя природный инфекционный агент, они стимулируют наиболее адекватный тип иммунного ответа с соответствующей локализацией в организме. Живые вирусы, в частности, вирус осповакцины , могут использоваться как векторы при иммунизации антигенами других вирусов, которые сами по себе представляют опасность для организма или же их наращивание в больших количествах затруднено. Для аттенуированных возбудителей сохраняется риск превращения в вирулентную форму. Поэтому их ни при каких обстоятельствах нельзя использовать при вакцинации людей, страдающих иммунологической недостаточностью .
Микроорганизмы содержат множество антигенов; некоторые из них не являются протективными, но могут индуцировать реакцию гиперчувствительности или же обладать иммунодепрессивным действием . В таких случаях в качестве вакцин желательно применять очищенные антигены, для получения которых все чаще используется технология рекомбинантных ДНК. Большой интерес вызывает и перспектива вакцинации синтетическими пептидами или вакцинации антиидиотипическими антителами , несущими "внутренний образ" антигена. Их преимущество заключается в том, что иммунный ответ в этом случае направлен к определенным детерминантам, а это позволяет избежать индукции T-супрессоров и образования аутоантител , которые могут произойти при иммунизации целым антигеном. Оба этих подхода до сих пор находятся на экспериментальной стадии и широкомасштабная иммунизация населения земного шара, по-видимому, дело будущего.
Убитые вакцины часто приходится вводить вместе с адъювантом (лат. adjuvare - помогать) - веществом, которое при одновременной инъекции с антигеном усиливает иммунный ответ. Иммуностимулирующее действие адъювантов обусловлено тем, что они служат своеобразным "депо" для инъецированного антигена (в котором антиген длительное время сохраняется либо в свободном виде во внеклеточном пространстве, либо внутри макрофага), способны активировать макрофаги , а иногда и непосредственно воздействуют на лимфоциты .
В настоящее время новые методы введения антигенов базируются на связывании их с липосомами. Липосомы могут захватываться макрофагами, а могут сливаться с мембраной макрофагов, что приводит к экспонированию антигена на их поверхности. Белки, заякоренные в липидной мембране липосом в результате гидрофобных взаимодействий, более эффективно стимулируют реакции клеточного иммунитета . Еще один новый носитель - это так называемый иммуностимулирующий комплекс ( ISCOM ), специальный гликозидный матрикс. Вирусные белки, присоединенные к гликозиду, приобретают повышенную иммуногенность. При этом иммунный ответ возникает и на те структуры, которые в незначительной степени экспонированы на поверхности вирусных частиц. Следует обратить особое внимание и на возможность введения антигенов в стеклянных микрокапсулах.
В 1989 г. в США была отмечена вспышка кори, в связи, с чем было рекомендовано провести ревакцинацию всего населения. Ревакцинацию против кори можно проводить в 5-6 лет (по рекомендации Центра по контролю заболеваемости) 11-12 лет (по рекомендации Комитета по инфекционным заболеваниям при Американской академии педиатрии).
В связи с тем, что ранее выпускающаяся вакцина против Haemophilus influenzae типа В эффективна только у детей старше 2 лет, была предложена новая вакцина, состоящая из полисахарида Haemophilus influenzae типа В, конъюгированного с белком-носителем. Эта вакцина эффективна у грудных детей. В табл. 21.3 приведена характеристика выпускаемых в США вакцин против Haemophilus influenzae типа В.
В связи с недостаточной эффективностью выборочной вакцинации против гепатита В было рекомендовано проводить вакцинацию всего населения. Рекомбинантную вакцину против гепатита В вводят трижды в грудном возрасте ( табл. 21.4 ).
Поскольку применение инактивированной брюшнотифозной вакцины нередко сопровождается местными реакциями и лихорадкой, была разработана живая брюшнотифозная вакцина . Ее назначают перед поездкой в районы с широким распространением заболевания.
В настоящее время на стадии разработки находятся инактивированная вакцина против гепатита А и живая вакцина против вируса varicella-zoster. Кроме того, исследуются новые комбинированные вакцины, использование которых позволит сократить количество инъекций у грудных детей.
Временное прерывание курса вакцинации не приводит к снижению иммунитета, приобретенного после завершения этого курса. После прерывания курса вакцинации количество ревакцинаций не меняется и не зависит от длительности перерыва.
Микроорганизмы содержат множество антигенов; некоторые из них не являются протективными, но могут индуцировать реакцию гиперчувствительности или же обладать иммунодепрессивным действием . В таких случаях в качестве вакцин желательно применять очищенные антигены, для получения которых все чаще используется технология рекомбинантных ДНК. Большой интерес вызывает и перспектива вакцинации синтетическими пептидами или вакцинации антиидиотипическими антителами , несущими "внутренний образ" антигена. Их преимущество заключается в том, что иммунный ответ в этом случае направлен к определенным детерминантам, а это позволяет избежать индукции T-супрессоров и образования аутоантител , которые могут произойти при иммунизации целым антигеном. Оба этих подхода до сих пор находятся на экспериментальной стадии и широкомасштабная иммунизация населения земного шара, по-видимому, дело будущего.
Убитые вакцины часто приходится вводить вместе с адъювантом (лат. adjuvare - помогать) - веществом, которое при одновременной инъекции с антигеном усиливает иммунный ответ. Иммуностимулирующее действие адъювантов обусловлено тем, что они служат своеобразным "депо" для инъецированного антигена (в котором антиген длительное время сохраняется либо в свободном виде во внеклеточном пространстве, либо внутри макрофага), способны активировать макрофаги , а иногда и непосредственно воздействуют на лимфоциты .
В настоящее время новые методы введения антигенов базируются на связывании их с небольшими пузырьками, построенными из липидной мембраны ( липосомами ). Липосомы могут захватываться макрофагами, а могут сливаться с мембраной макрофагов, что приводит к экспонированию антигена на их поверхности. Белки, заякоренные в липидной мембране липосом в результате гидрофобных взаимодействий, более эффективно стимулируют реакции клеточного иммунитета . Еще один новый носитель - это так называемый иммуностимулирующий комплекс (ISCOM), специальный гликозидный матрикс. Вирусные белки, присоединенные к гликозиду, приобретают повышенную иммуногенность. При этом иммунный ответ возникает и на те структуры, которые в незначительной степени экспонированы на поверхности вирусных частиц. Следует обратить особое внимание и на возможность введения антигенов в стеклянных микрокапсулах.
