Нейродермит диффузный: лечение медикаментозное
Основные принципы - устранение раздражающих кожу факторов, увлажнение кожи, применение мазей или кремов с глюкокортикоидами (слабодействующими или средней силы действия) и безотлагательное лечение вторичных инфекций. Больным рекомендуют мыться не горячей, а теплой водой и реже пользоваться мылом. Глюкокортикоиды наносят на кожу сразу после мытья. При наличии мокнутия или корок назначают внутрь антибиотики, эффективные в отношении Staphylococcus aureus (для предупреждения вторичных инфекций, которые обостряют течение болезни).
Попытки лечить диффузный нейродермит различного рода диетами редко увенчиваются успехом. Если пищевые аллергены и играют какую-то роль в патогенезе, то лишь у грудных детей. Постоянное расчесывание кожи порождает порочный круг: зуд - расчесывание - сыпь - зуд. Поэтому самое главное - научить больного бороться с приступами мучительного зуда. При сильном зуде назначают внутрь H1-блокаторы . В отличие от крапивницы при диффузном нейродермите лечебное действие этих препаратов в основном определяется их седативным эффектом. К сожалению, именно из-за этого применение Н1-блокаторов ограничено: обычные препараты могут вызывать чрезмерную сонливость , а препараты без седативного действия неэффективны.
Глюкокортикоиды внутрь назначают лишь при тяжелом течении и неэффективности средств для наружного применения. Они дают хороший, но кратковременный эффект, а после отмены заболевание непременно рецидивирует, порой в более тяжелой форме.
Если обычное лечение не помогает, проводят аппликационные пробы для исключения аллергического контактного дерматита . В редких случаях для достижения ремиссии требуются иммунодепрессанты . Иммуносупрессивную терапию всегда проводят с большой осторожностью.
Н1-блокаторы . Названия и дозы приведены в табл. 4.3 . H1-блокаторы обязательно назначают на ночь, поскольку ночью зуд усиливается. Применяют гидроксизин , 10-100мг (детям - 2 мг/кг/сут), дифенгидрамин , 25-50 мг (детям - 5 мг/кг/сут), и ципрогептадин , 2-4 мг. Все перечисленные препараты назначают в указанных дозах внутрь 3-4 раза в сутки. Если они вызывают сонливость, назначают Н1- блокаторы, не обладающие снотворным действием, например терфенадин , 60 мг внутрь 2 раза в сутки (приведены дозы для детей старше 12 лет и взрослых).
Смягчающие средства ( табл. 9.2 ). Для предотвращения пересыхания кожи и устранения зуда лучше всего подходят мази, менее эффективны кремы и лосьоны. Смягчающие средства лучше наносить на влажную кожу. Рекомендуется ежедневно в течение 20 мин принимать ванну, а затем обильно смазывать влажную кожу смягчающим средством. В воду можно добавлять толокняное или другое масло для ванн. Следует учитывать, что ланолин и эфиры параоксибензойной кислоты , которые входят в состав некоторых смягчающих средств и препаратов кортикостероидов для местного применения , иногда вызывают аллергию. Смягчающие средства, содержащие мочевину , гликолевую и молочную кислоту , обладают отшелушивающим действием, но вызывают жжение и поэтому плохо переносятся некоторыми больными.
При обострении диффузного нейродермита назначают кортикостероиды для местного применения . Фторированные кортикостероиды обладают более выраженным противовоспалительным действием, но вызывают больше побочных эффектов. Кортикостероиды для местного применения перечислены в табл. 9.3 . Они готовятся на разной основе. От ее состава зависят легкость распределения препарата при нанесении на кожу, степень его всасывания, способность впитываться и предохранять кожу от высыхания. Компоненты основы могут вызывать раздражение и местные аллергические реакции.
Способность предохранять кожу от высыхания убывает в следующем порядке: мазь, крем, лосьон, раствор, гель. На волосистую часть головы лучше наносить лосьоны и растворы. Чем герметичнее масляная основа закрывает кожу, тем лучше всасывается препарат. Чтобы улучшить всасывание, можно наложить окклюзионную повязку. Однако такое лечение не следует проводить более 5-7 сут. Следует учитывать, что многие больные отказываются применять мази из косметических соображений. Кортикостероиды для местного применения следует наносить только на пораженные участки 2-4 раза в сутки. Одновременно с кортикостероидами можно использовать смягчающие средства.
Сильнодействующие фторированные кортикостероиды применяются только при тяжелом обострении диффузного нейродермита. В более легких случаях, для поддерживающей терапии, а также для нанесения на лицо, шею и паховую область используют нефторированные кортикостероиды. Детям, особенно грудного возраста и в период полового созревания, сильнодействующие кортикостероиды не назначают, обычно ограничиваются применением 1% или 2,5% гидрокортизоновой мази . Поскольку многие кортикостероиды для местного применения выпускаются в разной дозировке (например, 0,025, 0,1 и 0,5% триамцинолоновый крем ) и на разной основе, перед назначением препарата следует уточнить его концентрацию и состав.
При нанесении кортикостероидов на обширные участки пораженной кожи увеличиваются их всасывание и риск системных побочных действий. Применение сильнодействующих кортикостероидов ( табл. 9.3 ) в дозе, превышающей 50 г/нед (у детей - 10 г/нед), приводит к угнетению функции надпочечников. Наиболее распространенные местные побочные эффекты - атрофия кожи, телеангиэктазии, фолликулит и угри ( табл. 9.4 ). Осторожное применение сильнодействующих кортикостероидов, особенно на тех участках кожи, где всасывание максимально (на шее, лице, паховой области), позволяет избежать тяжелых осложнений лечения. Для уменьшения их риска применяют препараты минимальной силы действия, в наиболее низких дозах и как можно более коротким курсом.
Инъекции кортикостероидов в пораженные участки применяют лишь при ограниченном нейродермите у детей старшего возраста и взрослых. Используют суспензию триамцинолона ацетонида в концентрации 2,5-10 мг/мл. Доза препарата для инъекции не должна превышать 0,08 мг/см2, общая доза - 10 мг. Для инъекций используют иглы 30 G. Введение препарата можно повторять каждые 4-6 нед. Поскольку при внутрикожном введении кортикостероидов повышается риск местных и системных побочных эффектов, для поддерживающего лечения лучше использовать кортикостероиды для местного применения .
Кортикостероиды для системного применения . В тяжелых случаях и при неэффективности кортикостероидов для местного применения назначают кортикостероиды для системного применения коротким курсом. Следует помнить, что эти препараты вызывают множество побочных эффектов, а после их отмены часто наступает обострение заболевания:
- Предпочитают назначать кортикостероиды внутрь. У взрослых применяют преднизон , 40-60 мг/сут. После стабилизации состояния дозу снижают на 5-10 мг каждые 2-3 сут. Детям такое лечение не рекомендуется. Если длительность лечения превышает 10-14 сут, возрастает риск угнетения функции надпочечников. Для поддерживающей терапии используют кортикостероиды для местного применения.
- В редких случаях вместо препаратов для приема внутрь назначают препараты для в/м введения.
Препараты дегтя оказывают противовоспалительное действие и позволяют существенно снизить дозу кортикостероидов. Большинство безрецептурных препаратов неочищенного дегтя выпускаются в виде геля. Также выпускаются мази и кремы, содержащие неочищенный деготь. Содержание дегтя в препаратах обычно не превышает 2-5%. Гели, содержащие деготь, вызывают раздражение чаще, чем мази и кремы,
Влажно-высыхающие повязки. Если обострение сопровождается тяжелым поражением кожи с отеком и покраснением или осложняется инфекцией с экссудацией, мокнутием и образованием корок, назначают влажно-высыхающие повязки. Тонкую хлопчатобумажную салфетку пропитывают теплой водой или раствором ацетата алюминия 1:20 или 1:40 и накладывают на пораженный участок кожи каждые 3-4 ч. Такие повязки уменьшают отек, покраснение, зуд и боль.
Антимикробные средства. При присоединении бактериальной инфекции назначают антимикробные средства для системного применения . Наиболее распространенный возбудитель - Staphylococcus aureus . Эффективны эритромицин , диклоксациллин , клоксациллин , амоксициллин / клавуланат и цефалоспорины . Однако в последнее время отмечается появление устойчивых к эритромицину штаммов Staphylococcus aureus. Чаще всего для лечения инфекционных осложнений диффузного нейродермита применяют мупироцин , поскольку в отличие от него другие антимикробные средства для местного применения вызявают появление устойчевых штаммов микробов.
Десенсибилизация неэффективна у большинства больных. Ее проводят лишь в тех случаях, когда диффузный нейродермит сочетается с атопическими заболеваниями дыхательных путей .
Светолечение. У некоторых больных тяжелым диффузным нейродермитом эффективно светолечение. Применяют коротковолновое ультрафиолетовое излучение.
