НПВП: введение

Эта группа анальгетиков представлена болеутоляющими средствами, не вызывающими наркотическую зависимость . К ним относятся вещества, оказывающие ингибирующее влияние на циклооксигеназу и снижающие биосинтез простаноидов ( простагландинов и тромбоксана ). Это приводит к снижению воспаления, гиперемии, отека и боли. Поскольку простагландины повышают чувствительность ноцицепторов к механическим и химическим воздействиям, то наблюдается гиперальгезия и болевая чувствительность повышается , особенно при воспалении. Применение противовоспалительных средств вызывает снижение отека и инфильтрации тканей и приводит к уменьшению давления на рецепторные окончания, что снижает болевые ощущения ( Willkens, 1988 ; Miller et al., 1990 ).

В лечении болевых синдромов не всегда достаточно эффективны традиционные анальгетики, и их применение сопряжено с риском возникновения побочных эффектов. Например, для подавления сильных болевых синдромов используются наркотические анальгетики, вызывающие при длительном применении толерантность и сильную зависимость . Более того, незначительное превышение терапевтической дозы наркотического анальгетика может привести к остановке дыхания ( Осипова с соавт., 1998 ). Отрицательным эффектом также является влияние наркотических анальгетиков на центральную нервную систему человека, выражающееся в развитии эйфории , что делает эти препараты социально опасными и определяет их принадлежность к наркотикам, находящимся под международным контролем ( Бабаян с соавт., 2000 ; Pasero et al., 2007 ). Группа НПВП , которая наиболее часто используется в практике терапии, не оказывает влияние на дыхательный центр, не вызывает эйфории, физической и психической зависимости. Однако применение этих препаратов оказывается не всегда эффективным и сопровождается негативным влиянием на систему кроветворения , сердечно-сосудистую систему , желудочно-кишечный тракт и выделительную систему ( Stillman and Stillman, 2007 ; Parfitt and Driman, 2007 ).

Основные НПВС перечислены в табл. 15.7 .

НПВС, в том числе аспирин (но не все салицилаты ) и индометацин , вызывают два псевдоаллергических синдрома:

- крапивницу и отек Квинке (частота - 1%);

- риносинусит и аспириновую бронхиальную астму (частота - 0,5%).

Побочные реакции на аспирин значительно чаще встречаются среди взрослых, страдающих бронхиальной астмой (примерно у 10%), и среди больных полипозом носа и синуситами (у 33%). Крапивница и отек Квинке возможны в любом возрасте. Они проявляются в течение 24 ч после приема препарата. Риносинусит и аспириновая бронхиальная астма обычно возникают в течение 1 ч после приема препарата.

У молодых людей реакция на аспирин часто начинается с насморка , который впоследствии может осложниться инфекцией полости и придаточных пазух носа , полипозом , кровянистыми выделениями и эозинофильной инфильтрацией слизистой . У многих из них при очередном приеме НПВС развивается приступ аспириновой бронхиальной астмы, который может представлять угрозу для жизни.

Симптомы риносинусита нередко сохраняются надолго даже после отмены препарата.

Доказать, что заболевание обусловлено приемом НПВС, можно на основании четких данных анамнеза или с помощью провокационной пробы с аспирином. Эту пробу можно проводить только:

- в отсутствие каких бы то ни было проявлений непереносимости НПВС;

- в стационаре с обязательным участием опытного медицинского персонала, знакомого с лечением острой дыхательной недостаточности;

- начиная с очень малых доз аспирина (менее 30 мг). Каждые 1-2 ч дозу удваивают, доводя до 650 мг.

Из 50 больных, в анамнезе у которых были сведения о вызванном аспирином бронхоспазме , провокационная проба с аспирином оказалась положительной у 84% (признаки бронхоспазма, насморк или слезотечение ). Впоследствии, при повторном назначении аспирина, лишь у 60% из них развилась клиническая картина заболевания.

Реакции на НПВС обусловлены неиммунными механизмами. Поэтому ни определение IgE к аспирину, ни выявление сенсибилизированных Т-лимфоцитов, ни другие иммунологические исследования не позволяют выявить лиц с повышенной чувствительностью к этим препаратам. Часто встречаются перекрестные реакции на различные НПВС. Все препараты, к которым бывают перекрестные реакции, - это ингибиторы циклооксигеназы . В то же время среди салицилатов только аспирин вызывает подобные побочные реакции, хотя все салицилаты подавляют активность циклооксигеназы .

Десенсибилизацию проводят так же, как и провокационную пробу с аспирином. Если впоследствии возникнет необходимость повторить процедуру, ее вновь начинают с низких доз аспирина. В результате десенсибилизации у больного развивается толерантность практически ко всем известным НПВС, которая длится 24-96 ч. Механизм развития толерантности неизвестен. На течение основного заболевания десенсибилизация не влияет.