Болезнь Педжета: лечение
Показания: боль в костях и суставах, радикулит, искривление ног, нарушение осанки и походки, поражение опорных суставов (особенно тазобедренного), слуховые нарушения, сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом, множественные очаги остеолиза на рентгенограммах, повышенная экскреция кальция и гиперкальциемия. Особенно энергичное лечение требуется при поражении костей черепа из-за риска тяжелых осложнений.
Общие рекомендации: все больные должны получать достаточное количество жидкости и как можно больше двигаться; при строгом постельном режиме назначают обильное питье для предотвращения гиперкальциемии и гиперкальциурии; при первой возможности расширяют двигательный режим.
Медикаментозное лечение:
- При легком течении болезни (имеются только симптомы поражения костей и суставов) назначают анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства: аспирин , по 650 мг 3-5 раз в сутки, или ибупрофен , 1600-2400 мг/сут.
- При тяжелом течении болезни применяют кальцитонин и дифосфонаты . Эти средства подавляют резорбцию костной ткани и вызывают вторичное снижение активности остеобластов . Длительное лечение значительно облегчает симптомы сдавления нервов, но не позволяет добиться обратного развития костных деформаций. Эффективность лечения оценивают по клиническим проявлениям и по активности щелочной фосфатазы в сыворотке, которую измеряют каждые 1-2 мес. Каждые 6-12 мес проводят сцинтиграфию костей.
- Кальцитонин назначают в дозе 100 ед/сут п/к. Перед лечением проводят кожную пробу с 1 ед препарата. Если лечение эффективно, то активность щелочной фосфатазы в сыворотке через несколько месяцев снижается. После этого дозу снижают до 50 ед/сут или вводят препарат в дозе 100 ед/сут 3 раза в нед. При успешном лечении кальцитонин можно отменить на несколько месяцев, но при повышении активности щелочной фосфатазы введение препарата возобновляют. Примерно 10-20% больных не реагируют на кальцитонин; у некоторых развивается вторичная резистентность к кальцитонину (даже к дозам более 100 ед/сут). Побочные эффекты кальцитонина: тошнота, металлический вкус во рту, гиперемия лица на протяжени 30 мин - 2 ч после инъекции; потеря аппетита. Обычно эти эффекты не настолько тяжелы, чтобы прекратить лечение. Можно использовать препараты кальцитонина в виде аэрозолей для интраназального введения. В этом случае доза должна составлять 200 ед/сут.
- Дифосфонаты :
1. Этидронат натрия назначают внутрь в дозе 5мг/кг/сут дробными дозами, обычно по одной таблетке (200 мг) 2 раза в сутки; длительный прием более высоких доз может привести к остеомаляции из-за нарушения минерализации костной ткани; курс лечения - 6 мес; боли в костях и активность щелочной фосфатазы уменьшаются уже через 2 мес; через 4-6 мес боли исчезают, а активность щелочной фосфатазы нормализуется; у 10-30% больных препарат вообще не дает улучшения; если же препарат эффективен, то помле 6-месячного курса лечения у 25-50% больных развивается ремиссия длительностьб от нескольких месяцев до нскольких лет; у остальных клинические проявления и активность щелочной фосфатазы вновь нарастают; в таких случаях лечение возобновляют через 3 мес; побочные эффекты: раздражение слизистой желудка, понос; препарат не назначают при почечной недостаточности и перед ортопедическими операциями (поскольку он подавляет функцию остеобластов).
2. В последнее время для лечения болезни Педжета используют дифосфонаты второго поколения - производные памидроновой , алендроновой и тилудроновой кислот ; эти препараты более активны (например, алендронат натрия в 700 раз активнее этидроната натрия ) и не нарушают минерализацию кости; в США разрешены к применению памидронат натрия для в/в введения и алендронат натрия для приема внутрь; в Европе применяют и другие дифосфонаты; для лечения болезни Педжета назначают 40 мг/сут алендроната натрия внутрь; курс лечения составляет б мес.
3. Все дифосфонаты плохо всасываются в кишечнике; этидронат натрия принимают натощак или не ранее чем через 2 ч после приема молочных продуктов, антацидов и минеральных добавок; алендронат натрия принимают за 30-60 мин до завтрака, с большим количеством воды.
- Комбинированная терапия кальцитонином и дифосфонатами показана при тяжелом течении заболевания. Чередуют 5-месячные курсы лечения этими препаратами.
- Пликамицин быстро подавляет резорбцию костной ткани, действуя на остеокласты . Из-за нефро- и гепатотоксичности пликамицин применяют в двух случаях:
во-первых, при неотложных состояниях, например при остром сдавлении нервов или при гиперкальциемическом кризе у обездвиженных больных, и
во-вторых, при неэффективности кальцитонина и дифосфонатов.
Начальная доза пликамицина - 15-20 мкг/кг/сут. Ее вводят в виде в/в инфузии за 6-8 ч ежедневно или через день (всего 10 инфузии). Затем переходят к в/в струйному введению препарата в дозе 15-20 мкг/кг 1 раз в неделю. Побочные эффекты - токсическое действие на костный мозг, печень и почки; преходящая гипокальциемия.
Хирургическое лечение: при тяжелых поражениях тазобедренных и коленных суставов, не поддающихся лечению кальцитонином и дифосфонатами, показано протезирование этих суставов; при сильном искривлении большеберцовых костей иногда прибегают к остеотомии.
