Инсулинотерапия при ДКА
Общепринятый метод лечения ДКА у детей и взрослых - непрерывная в/в инфузия малых доз инсулина . Преимущества непрерывной инфузии инсулина:
- Исключена опасность резких и беспорядочных колебаний уровня глюкозы в плазме и осмоляльности плазмы .
- Снижен риск гипогликемии и гипокалиемии .
- При инфузии инсулина с постоянной скоростью уровень глюкозы в плазме снижается линейно и плавно, обычно на 4,4-5,6 ммоль/л/ч. Это позволяет заранее определить, в какой момент пора изменить состав инфузионного раствора (например, добавить глюкозу к исходному регидратирующему раствору, когда концентрация глюкозы в плазме снизится до 14 ммоль/л).
- Можно быстро корректировать дозу инсулина при внезапных изменениях клинических и лабораторных показателей.
Практические рекомендации:
- Готовят раствор с нужной концентрацией инсулина короткого действия в 0,9% NaCl. Например, чтобы получить раствор с концентрацией 0,5 ед/мл, 125 ед инсулина растворяют в 250 мл 0,9% NaCl. Для детей конечный объем раствора должен быть не слишком большим, но достаточным для разведения инсулина, чтобы в кровь поступали малые дозы.
- Не нужно промывать катетер раствором инсулина, чтобы насытить связывающие места пластика. Он связывает ничтожно мало инсулина. Насос с регулируемой скоростью подачи может быть соединен с обычным катетером.
- Раствор инсулина не нужно вводить струйно (не надо создавать насыщающую дозу). Сразу начинают инфузию с постоянной скоростью.
- При скорости инфузии инсулина короткого действия 0,1 ед/кг/ч уровень глюкозы в крови должен снижаться со скростью 4,4-5,6 ммоль/л/ч.
- Для торможения липолиза в тканях и уменьшения ацидоза к инфузионному раствору добавляют глюкозу. Когда уровень глюкозы в крови упадет до 14,0 ммоль/л, к инфузионному раствору добавлют 5% глюкозы. Во время инфузионной терапии концентрацию глюкозы в крови поддерживают на уровне около 11,1 ммоль/л.
- Капиллярную кровь для определения уровня глюкозы берут каждые 0,5-1 ч.
- Если через 1 ч уровень глюкозы не снизился, скорость инфузии удваивают; если еще через час реакция отсутствует, то скорость еще раз удваивают.
- Если через 3-4 ч после начала лечения (даже с коррекцией скорости инфузии) уровень глюкозы в крови не снизился и pH не нормализовался, то причиной может быть недостаточная регидратация, скрытая инфекция или другое сопутствующее заболевание. Если все эти причины исключить, следует заподозрить инсулинорезистентность .
- Задачи лечения заключаются не только в нормализации уровня глюкозы, но в подавлении кетогенеза и устранении ацидоза . В первые часы лечения уровень глюкозы нормализуеися быстрее, чем уровень кетоновых тел . Частая ошибка - уменьшение дозы или отмена инсулина, когда концентрация глюкозы в крови достигает приемлемого уровня (на фоне инфузии инсулина и 5% глюкозы). Поскольку T1/2 инсулина всего 4-5 мин, отмена инсулина может привести к усилению кетонемии и ацидоза. Поэтому после снижения уровня глюкозы вместо того, чтобы уменьшить дозы инсулина, надо увеличить скорость инфузии регидратирующего раствора (если допускает расчет потребности в жидкости) либо добавить к раствору больше глюкозы.
- Результаты определения кетоновых тел в сыворотке не всегда достоверны. Более надежные показатели эффективности лечения - повышение pH и уровня бикарбоната в сыворотке и уменьшение анионного интервала. Анионный интервал соответствует разности сывороточной концентрации натрия и суммы концентраций хлорида и бикарбоната:
анионный интервал = (Na+) - ((Cl-) - (HCO3-)). В норме анионный интервал составляет 12 плюс/минус 4 мэкв/л. При ДКА бикарбонат связывается бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислотой и анионный интервал увеличивается.
- Как правило, инфузию инсулина продолжают до полного исчезновения ацидоза и нормализации уровня бикарбоната в сыворотке, что занимает обычно 12-24 ч. Затем переходят на п/к введение инсулина. Если по каким-то причинам желательно прекратить инфузию и начать п/к введение инсулина, то лучше это сделать, когда уровень бикарбоната в сыворотке превысит 15 мэкв/л.
- Еще одна частая ошибка - перерыв между прекращением инфузии инсулина и началом п/к инъекций. Первую п/к инъекцию инсулина (короткого действия или в сочетании с инсулином средней длительности действия) надо сделать примерно за 30 мин до прекращения инфузии.
- После прекращения инфузии инсулина можно перейти к привычному для больного режиму инсулинотерапии, например к режиму инъекций инсулина короткого действия каждые 4 ч. Часто рекомендуется другой режим инсулинотерапии:
во-первых, общая суточная доза инсулина должна быть равна в среднем 0,66 ед/кг; подбирается в пределах от 0,5 до 1 ед/кг/сут;
во-вторых, две трети общей суточной дозы вводят примерно за 30 мин до завтрака, а оставшуюся треть - за 30 мин до ужина;
в-третьих, от одной четверти до половины утренней и вечерней дозы составляет инсулин короткого действия, а оставшуюся часть - инсулин средней длительности действия;
в-четвертых, чем меньше возраст ребенка, тем выше его чувствительность к инсулину короткого действия; поэтому для первой инъекции берут меньшую дозу инсулина короткого действия; и
в-пятых, в последующие дни корректируют дозы инсулина, основываясь на результатах определения глюкозы в капиллярной крови (с помощью тест-полосок или глюкометра) в 8:00, 10:00, 12:00, 16:00, 24:00 и 4:00. Дозы инсулина корректируют и при изменении режима питания.
