Кома гиперосмолярная: лечение
Общие правила веления больных:
- Гиперосмолярная кома - неотложное состояние. Больных помещают в БИТ.
- Многие методы лечения ДКА подходят и для лечения гиперосмолярной комы.
Инфузионная терапия:
I. Регидратация:
- Тяжелая гипергликемия обязательно сопровождается переходом воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное . Это препятствует сокращению ОЦК на фоне тяжелой внутриклеточной дегидратации . Кроме того, в условиях гипонатриемии резкое повышение уровня глюкозы в крови может быть единственным механизмом, поддерживающим ОЦК. Слишком быстрая коррекция гипергликемии грозит развитием гиповолемического шока за счет перехода воды из внеклеточного пространства во внутриклеточное.
- Тяжелая прогрессирующая гиповолемия требует немедленной инфузии 0,9% NaCl для увеличения ОЦК. Рекомендуемая скорость инфузии - 1 л/ч ( табл. 40.4 ), пока не стабилизируются АД и ЧСС и не нормализуется диурез. Затем переходят к инфузии 0,45% NaCl со скоростью 150-500 мл/ч. При подборе скорости инфузии ориентируются на продолжающиеся потери жидкости и реакцию на инфузионную терапию.
- Если требуются большие объемы жидкости либо имеются сопутствующие заболевания сердца или почек , необходимо определять центральное венозное давление или давление заклинивания легочной артерии . Потери жидкости при гиперосмолярной коме обычно несколько больше, чем при ДКА . Как правило половину этих потерь восполняют в течение первых 12 ч, а остальное - в течение последующих 24 ч.
II. Электролиты. После восстановления диуреза начинают вводить калий , чтобы восполнить его запасы в организме. Рекомендуется применять KCl в концентрации 20-40 мэкв/л. Концентрацию корректируют по результатам частых измерений уровня калия в сыворотке. При олигурии и гипокалиемии можно в течение 1-2 ч медленно вводить KCl в концентрации 10-30 мэкв/л под контролем ЭКГ. Поскольку одновременно имеется дефицит фосфата и дефицит хлорида , для заместительной терапии можно использовать как фосфат, так и хлорид калия.
III. Инсулинотерапия :
- Проводят непрерывную инфузию инсулина короткого действия со скоростью 0,05-0,1 ед/кг/ч.
- Поскольку на фоне инсулинотерапии уровень глюкозы в крови снижается и вода переходит в клетки, артериальная гипотония и олигурия могут усиливаться. Поэтому некоторые врачи не начинают инсулинотерапию до тех пор, пока инфузия 0,9% NaCl не нормализует основные физические показатели (особенно при наличии гипонатриемии ).
- В большинстве случаев для борьбы с гипергликемией инсулин короткого действия применяют с самого начала лечения. Иногда перед непрерывной инфузией вводят в/в 10-20 ед инсулина одномоментно.
- Если у больного с тяжелым сопутствующим заболеванием ( инфаркт миокарда , нарушение мозгового кровобращения , тяжелые ожоги ) уровень глюкозы в крови не снижается, может потребоваться увеличение дозы инсулина (каждые 4 ч в 2 раза). Как только уровень глюкозы снизится до 14-11 ммоль, к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозы. Обычно у большинства больных после стабилизации состояния можно отменить инсулин и перейти к привычному лечению ( диетотерапия либо диетотерапия в комбинации с пероральными сахаропонижающими средствами ).
