Кетоацидоз диабетический: осложнения
Метаболические нарушения . Это прежде всего тяжелый ацидоз , гипокалиемия и гипокальциемия . Надо быть готовыми к немедленному устранению этих нарушений.
Неметаболические нарушения . Их можно ожидать у каждого больного:
- Инфекция . Сопутствующая инфекция редко приводит к смерти. Если повышена температура, нужно найти и устранить очаг инфекции.
- Шок . Тяжесть шока зависит от степени снижения ОЦК и тяжести ацидоза. Если шок не удается устранить обычными реанимационными мероприятиями, следует заподозрить кардиогенный шок вследствие инфаркта миокарда либо септический шок вследствие грамотрицательной инфекции .
- Артериальный тромбоз . Причины: тяжелая дегидратация , повышение вязкости крови , снижение сердечного выброса . Тромбоз отмечается в первые часы или дни после начала лечения. Чаще всего бывают инсульт и инфаркт миокарда .
- Отек легких . Как правило он обусловлен не сердечной недостаточностью , а неправильной инфузионной терапией (введением избытка жидкости).
- Отек мозга .
Отек мозга - редкое, но обычно смертельное осложнение. Встречается главным образом у детей. В типичных случаях развивается через 4-16 часов после начала лечения, несмотря на улучшение лабораторных показателей.
Нет никаких признаков, которые позволяли бы уже в приемном отделении выявлять больных с риском отека мозга. В первые часы после начала инфузионной терапии у таких больных возникает головная боль , сонливость , а затем развиваются сопор и кома .
При обследовании выявляются признаки повышения внутричерепного давления : отек дисков зрительных нервов , офтальмоплегия , неподвижные или расширенные зрачки . Иногда развивается несахарный диабет и гипертермия . Отек мозга без лечения быстро приводит к смерти. Имеются лишь отдельные сообщения о спонтанном прекращении отека мозга .
Причины отека мозга : быстрое падение уровня глюкозы в крови с переходом воды во внутриклеточное пространство , что приводит к набуханию клеток мозга ; быстрое снижение осмоляльности плазмы (из-за инфузии солевых безбелковых растворов); гипоксия ЦНС ; парадоксальный ацидоз СМЖ на фоне лечения бикарбонатом . Некоторые авторы считают, что признаком избыточной инфузии воды служит отсутствие повышения уровня натрия в сыворотке по мере снижения уровня глюкозы в крови и что в таких случаях возникает опасность отека мозга. Вероятно в патогенезе отека мозга принимает участие не один фактор.
Надо избегать быстрого снижения осмоляльности плазмы . Для этого в качестве исходного регидратирующего раствора применяют 0,9% NaCl, а затем используют растворы NaCl с концентрацией более 0,45%. Чтобы еще больше замедлить снижение уровня глюкозы в плазме, введение инсулина начинают не с начала регидратации, а через 2 часа (хотя, конечно, выбор времени введения инсулина зависит от степени гипергликемии и ацидоза и от клинической картины). Применяют постоянную инфузию малых доз инсулина короткого действия, а не одномоментные инъекции больших доз и продолжают лечение не 24, а 48 ч.
Лечение при отеке мозга . Вводят маннитол , 1-2 г/кг в/в в течение 20 мин. Также применяют дексаметазон , 0,25-0,50 мг/кг/сут; дозу разделяют и вводят каждые 4-6 ч.
