Половые железы: отсутствие в наружных органах
Если половые железы в наружных половых органах не определяются, следует заподозрить вирилизацию новорожденной девочки, вызванную ВГКН :
- С первого же дня следят за водно-электролитным балансом , так как при некоторых формах ВГКН развивается криз потери соли . При синдроме потери соли определяют базальные уровни стероидных гормонов и назначают минералокортикоиды ( флудрокортизон внутрь, по 0,1-0,3 мг/сут) и глюкокортикоиды ( гидрокортизон в/в, в/м или внутрь, по 100-150мг/м2/сут в течение 48 ч с постепенным снижением дозы до 24 мг/м2/сут). Для устранения гиперкалиемии назначают полистиролсульфонат натрия внутрь или ректально, по 1 г/кг каждые 6 ч. Дезоксикортикостерон для парентерального введения больше не выпускают.
- Проводят рентгенононтрастное исследование половых органов и УЗИ малого таза для визуализации верхнего отдела влагалища, шейки и тела матки. У новорожденных яичники или яички в брюшной полости не всегда видны при УЗИ, поэтому результаты УЗИ ненадежны.
- Одновременно проводят УЗИ почек, так как их аномалии часто встречаются у неполностью вирилизированных новорожденных мальчиков и у новорожденных с множественными анатомическими аномалиями .
- Проводят цитогенетическое исследование (определяют кариотип лейкоцитов).
- У новорожденных с нормальными внутренними женскими половыми органами на 2-е сутки определяют уровни стероидов и продолжают следить за водно-электролитным балансом. Наиболее вероятный диагноз - вирилизирующая форма ВГКН с недостаточностью 21-гидроксилазы (с синдромом потери соли или без него). Чтобы подтвердить этот диагноз, определяют уровень 17-гидроксипрогестерона в сыворотке через 24 ч после рождения или позже. ВГКН, обусловленная недостаточностью 11бета-гидроксилазы , встречается реже. Признак недостаточности 11бета-гидроксилазы - повышение уровня 11-дезоксикортизола в сыворотке. Еще более редкая причина вирилизирующей формы ВГКН - недостаточность Збета-гидроксистероиддегидрогеназы . Ее выявляют по повышению уровня дегидроэпиандростерона или повышению уровней дегидроэпиандростерона сульфата и андростендиона в сыворотке и моче. Кроме того, определяют уровень тестостерона в сыворотке.
- Если инструментальное и цитогенетическое исследования и определение базальных уровней гормонов не выявили причину нарушений половой дифференцировки, проводят стимуляционные пробы с ХГ или АКТГ ( тетракозактидом ). Эти пробы позволяют: во-первых, обнаружить блок синтеза кортикостероидов и половых гормонов (по избытку предшественника или недостатку продукта), и во-вторых, удостовериться в том, что половые железы функционально полноценны. Возможно, что во время определения базальных уровней половых гормонов отсутствовала физиологическая стимуляция половых желез.
Проведение и оценка результатов стимуляционных проб затруднены тем, что для новорожденных еще не разработаны стандартные протоколы проб и не установлены нормальные показатели. Поэтому ХГ обычно применяют в тех же дозах, что и для детей старшего возраста: на протяжении 3 сут ХГ вводят в/м в дозе 1000 ед/сут и определяют уровни стероидов в сыворотке на 4-е сутки либо однократно вводят ХГ в дозе 5000 ед/м2 в/м и определяют уровни стероидов через 72 ч. Тетракозактид вводят в/в в дозе 0,25 мг и через 60 мин определяют уровни стероидов в сыворотке. Результаты сравнивают с нормальными показателями для детей старшего возраста, помня, что такая оценка имеет относительную точность. Если стимуляционные пробы не выявили причину аномалий, проводят диагностическую лапаротомию и биопсию половых желез.
- Если при кариотипе 46,XY вирилизация выражена незначительно, следует заподозрить дисгенезию яичек и исследовать функцию почек , чтобы исключить синдром Дрэша (сочетание нефробластомы , аномалий половых органов и поражения почечных клубочков ).
- Если обнаружены ненормальные внутренние половые органы , то вирилизация у плода женского пола маловероятна. Надо искать другие причины заболевания ( рис. 19.1 ).
