Синдром Кушинга эндогенный: диагностика дифференциальная
I. Длинная проба с дексаметазоном . Длительный прием дексаметазона при гипофизарном синдроме Кушинга (но не при надпочечниковом или эктопическом) должен снижать содержание кортизола в моче или сыворотке более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем. С помощью этой пробы примерно в 85% случаев удается отличить гипофизарный синдром Кушинга от других его разновидностей:
- Методика. 1-е сутки: собирают суточную мочу для определения исходного уровня 17-ГКС . 2-е и 3-й сутки: каждые 6 ч больной принимает по 2 мг дексаметазона внутрь. Собирают суточную мочу для определения 17-ГКС.
- Оценка результатов. Снижение уровня 17-ГКС в моче на 3-й сутки более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем указывает на гипофизарный синдром Кушинга. В противном случае можно заподозрить надпочечниковый или эктопический синдром Кушинга. Исключения: во-первых, эктопический синдром Кушинга , обусловленный АКТГ-секретирующим раком легкого (дексаметазон подавляет секрецию АКТГ клетками этой опухоли, поэтому уровень 17-ГКС в моче снижается); во-вторых, парадоксальное повышение уровня 17-ГКС (наблюдается у 10-15% больных с гипофизарным синдромом Кушинга ).
II. Уровень АКТГ в плазме:
- Базальный уровень АКТГ. Современные методы РИА, иммунорадиометрического анализа и ИФА позволяют точно определять базальную концентрацию АКТГ в плазме и упрощают дифференциальную диагностику синдрома Кушинга. Определение АКТГ, особенно в сочетании со стимуляцией кортикорелина трифлутатом и отбором крови из нижних каменистых синусов, дает лучшие результаты, чем длинная проба с дексаметазоном. Так, если у больного с гиперкортизолемией обнаружено хотя бы минимальное количество (базальный уровень) АКТГ, следует диагностировать эктопический или гипофизарный синдром Кушинга (АКТГ-зависимые варианты синдрома). Если же АКТГ на фоне гиперкортизолемии не определяется, диагностируют надпочечниковый синдром Кушинга (АКТГ-независимый вариант). При эктопическом синдроме Кушинга, обусловленном овсяноклеточным раком легкого , уровень АКТГ в плазме иногда очень высок, тогда как при карциноиде бронхов он находится в пределах нормы или слегка увеличен. У больных с гипофизарным синдромом Кушинга базальный уровень АКТГ в плазме повышен примерно в половине случаев; это повышение чаще бывает легким или умеренным (на 100-250%). У остальных больных с гипофизарным синдромом Кушинга уровень АКТГ нормальный.
- Стимуляционная проба с кортиколиберином . Кортиколиберин избирательно стимулирует секрецию АКТГ в кортикотропных клетках . При гипофизарном синдроме Кушинга быстрое в/в введение кортикорелина трифлутата в дозе 1 мкг/кг повышает уровни АКТГ и кортизола почти на 90%. У больных с эктопическим и надпочечниковым синдромом секреторной реакции на кортиколиберин нет. Проба с кортиколиберином позволяет отличить АКТГ-зависимые варианты синдрома Кушинга от АКТГ-независимого варианта , но не всегда позволяет дифференцировать гипофизарный и эктопический синдромы, поскольку у некоторых больных с гипофизарным синдромом реакция на кортиколиберин отсутствует. В таких случаях для установления источника АКТГ требуются более точные методы, например - взятие крови из нижних каменистых синусов путем их катетеризации.
- Пробы крови из нижних каменистых синусов. Для решения вопроса о центральной или эктопической локализации источника АКТГ определяют концентрации АКТГ в плазме из нижних каменистых синусов (места венозного дренажа гипофиза) и в плазме из периферической вены и вычисляют отношение этих концентраций. У здоровых людей это отношение равно 20, у больных с гипофизарным синдромом Кушинга более 2, а при эктопическом синдроме Кушинга менее 2. Через 3 мин после в/в введения кортикорелина трифлутата это отношение у больных с гипофизарным синдромом возрастает до 3,3 и более, а при эктопическом синдроме не превышает 2. Взятие крови из левого и правого нижнего каменистого синуса позволяет до операции установить, где - в левой или правой половине гипофиза - расположена АКТГ-секретирующая аденома . Если отношение концентраций АКТГ более 1,5, локализацию аденомы удается установить с точностью 85%. Таким образом можно выявлять и затем удалять даже очень маленькие опухоли, не поддающиеся визуализации с помощью КТ.
III. Возможности разных проб. Последовательность и число проб, необходимых для дифференциальной диагностики синдрома Кушинга, зависят от трудности задачи. Иногда эктопический и гипофизарный варианты синдрома удается дифференцировать уже на основании результатов короткой пробы с дексаметазоном , определения базального уровня АКТГ в плазме и результатов исследования локализации источника АКТГ (КТ, проба крови из нижних каменистых синусов). В других случаях для выяснения причины гиперкортизолемии требуется длинная проба с дексаметазоном либо катетеризация нижних каменистых синусов с определением уровня АКТГ после введения кортиколиберина . Надежность результатов всех этих проб зависит от множества причин. Например, при волнообразном течении синдрома необходимо повторять исследования через определенные промежутки времени. Депрессия , употребление алкоголя и стресс могут быть причинами ложноположительных результатов в пробах с дексаметазоном. Встречаются формы надпочечникового и эктопического синдрома Кушинга, при которых пробы с дексаметазоном дают ложноотрицательные результаты.
