Щитовидная железа: узлы у детей одиночные, исследование
1.Физикальное исследование.
Увеличение лимфоузлов свидетельствует о злокачественном новообразовании , но основывать диагноз на этом признаке нельзя, поскольку шейные лимфоузлы могут увеличиваться и при доброкачественных опухолях щитовидной железы.
Консистенция узла имеет ограниченное диагностическое значение. Злокачественные опухоли щитовидной железы, как правило, очень плотные при пальпации. Однако плотными могут быть и обызвествленные доброкачественные образования . Напротив, злокачественные опухоли нередко бывают мягкими при пальпации.
Спаянность узла с окружающей тканью указывает на его злокачественность.
Болезненность щитовидной железы или передней поверхности шеи свидетельствует о воспалении.
2.Лабораторные и инструментальные исследования:
- Т4 и Т3 . Почти у всех больных наблюдается эутиреоз (уровни Т4 и Т3 нормальные). Иногда встречаются больные с тиреотоксикозом , вызванным одиночным гиперфункционирующим узлом - токсической аденомой щитовидной железы . Токсическая аденома- доброкачественное новообразование, секретирующее Т4 и Т3 автономно, без стимуляции ТТГ . На сцинтиграмме щитовидной железы токсическая аденома выглядит как горячий узел . Поскольку аденома поглощает почти весь радиоактивный йод, окружающая ткань визуализируется слабо или вообще не визуализируется.
- Кальцитонин . Повышенное содержание кальцитонина в сыворотке - надежный маркер медуллярного рака щитовидной железы .
- Тиреоглобулин . У больных с папиллярным или фолликулярным раком щитовидной железы содержание тиреоглобулина в сыворотке, как правило, повышено. При медуллярном раке щитовидной железы содержание тиреоглобулина никогда не возрастает. Поскольку уровень тиреоглобулина может возрастать и при неопухолевых заболеваниях (например, при тиреоидите ), этот показатель малоинформативен в дифференциальной диагностике одиночных узлов щитовидной железы. Однако повышение уровня тиреоглобулина после удаления опухоли и последующего лечения 131I свидетельствует о рецидиве или о метастазах.
3.Визуализация щитовидной железы. К методам визуализации щитовидной железы относятся сцинтиграфия, УЗИ и рентгенография.
Сцинтиграфия щитовидной железы. Это вспомогательный метод выявления и предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Обычно применяют изотопы йода (123I,125I,131I), реже - 99mТс-пертехнетат. Холодный узел (не включающий изотоп) может оказаться злокачественной опухолью, но большинство холодных узлов доброкачественны. Горячие узлы (включают изотопы сильнее, чем остальная ткань железы) почти всегда бывают доброкачественными. Некоторые горячие узлы исчезают при лечении левотироксином , но многие не уменьшаются в размерах. В таких случаях лечение левотироксином может привести к тиреотоксикозу . Нормальная ткань железы, окружающая узел, обычно не видна на сцинтиграмме. Ее можно визуализировать, вводя больному ТТГ (ТТГ стимулирует синтез тиреоидных гормонов и поглощение радиоактивного йода нормальной тканью железы). Такой прием используют, чтобы отличить узел от неопухолевой патологии, например односторонней аплазии щитовидной железы . Иногда горячий узел, выявленный при сцинтиграфии с 99mTc-пepтexнeтaтoм, оказывается холодным при последующей сцинтиграфии с 123I. Поэтому при обнаружении горячего узла при сцинтиграфии с 99mТс-пертехнетатом целесообразно следить за изменениями такого узла с помощью 123I.
УЗИ щитовидной железы:
- УЗИ позволяет отличить кисты щитовидной железы от солидных опухолей , но не позволяет различать горячие и холодные узлы . Кистозные образования обычно бывают доброкачественными. Если узел холодный при сцинтиграфии и солидный при УЗИ, велика вероятность того, что этот узел - злокачественная опухоль . На основании таких результатов сцинтиграфии и УЗИ нельзя установить диагноз злокачественной опухоли, поскольку большинство солидных узлов имеет доброкачественную природу. Если выявлен узел, имеющий и кистозный, и солидный компоненты, дальнейшее обследование проводят как при обнаружении солидного узла.
- УЗИ используют для оценки эффективности супрессивной терапии левотироксином (следят за изменениями размеров узла). Многократные УЗИ безвредны для щитовидной железы.
- Иногда клиническая картина свидетельствует о наличии узла, но при физикальном исследовании его не удается выявить. В таких случаях также можно использовать УЗИ.
Рентгенография:
- Рентгенография шеи может обнаруживать в щитовидной железе мелкозернистые обызвествления ( псаммозные тельца ) - признак папиллярного рака щитовидной железы .
- Рентгенография грудной клетки может обнаружить метастазы в легких.
4.Аспирационная биопсия:
- Обоснование. Тонкоигольная аспирационная биопсия - самый простой и надежный метод исследования строения узла щитовидной железы. В настоящее время аспирационная биопсия считается основным методом диагностики новообразований щитовидной железы. Биопсия позволяет прогнозировать эффективность лечения и в некоторых случаях дает основание отказаться от операции (например, если установлен гистологический диагноз недифференцированного рака или метастазирующего фолликулярного рака щитовидной железы ).
- Методика. В дезинфицированный участок кожи над узлом вводят местный анестетик (например, лидокаин ). Затем кожу прокалывают иглой 22-25 G. После проникновения иглы в узел к ней присоединяют 20-миллилитровый шприц и резким движением отсасывают содержимое узла. Затем иглу перемещают в разных направлениях, всякий раз повторяя отсасывание. Отобранный материал помещают на предметные стекла для приготовления нативных и окрашенных цитологических препаратов. Часть материала фиксируют и готовят блоки для гистологического и иммуногистохимического исследования. Если аспирирована прозрачная светлая жидкость, проверяют, не содержится ли в ней ПТГ (чтобы убедиться в том, что игла попала в кистозный узел щитовидной железы , а не в кисту паращитовидной железы ).
- Трудности метода. Диагностическая ценность аспирационной биопсии определяется опытом врача, проводящего биопсию, и опытом цитолога, исследующего полученные препараты. При плохой технике биопсии количество материала может оказаться недостаточным для цитологического исследования. Гистологический диагноз затруднен тем, что морфологические признаки некоторых доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы нередко совпадают. У детей до 8 лет рак щитовидной железы характеризуется особенно высокой смертностью, поэтому многие врачи в таких случаях предпочитают проводить открытую биопсию.
