Отравления парацетамолом
Парацетамол быстро всасывается в желудке и тонкой кишке; его объем распределения равен 1 л/кг, а терапевтическая сывороточная концентрация - 160-660 мкмоль/л (0,5-2 мг%). Т1/2 парацетамола обычно составляет 2-4 ч, но при поражении печени может увеличиваться. Большая часть парацетамола выводится с мочой в виде конъюгатов с серной и глюкуроновой кислотами . Небольшие количества препарата выводятся в неизменном виде или - после конъюгации с глутатионом - в виде меркаптуровой кислоты . При приеме парацетамола в дозе выше 140 мг/кг сначала происходит насыщение реакций конъюгации с серной и глюкуроновой кислотами, и большая часть препарата вступает на путь конъюгации с глутатионом. Когда же исчерпываются и запасы глутатиона, в печени накапливается токсический метаболит, образующий ковалентные связи с макромолекулами гепатоцитов и приводящий к их гибели.
Клиническая картина. Ранние проявления неспецифичны и не позволяют предсказывать поражение печени. Спустя 2-4 ч после приема парацетамола развиваются тошнота , рвота , обильное потоотделение , бледность . Угнетение ЦНС не характерно (если только одновременно не были приняты соответствующие препараты). Через 24-48 ч появляются признаки поражения печени - болезненность при пальпации в правом подреберье и легкая гепатомегалия . Лабораторные признаки поражения печени - двукратное увеличение ПВ на 3-5-е сутки, уровень билирубина в сыворотке выше 68 мкмоль/мл (4 мг%) и повышение активности аминотрансфераз. В тяжелых случаях возможна печеночная недостаточность . Гистологические изменения в печени варьируют от гибели отдельных клеток до центролобулярного некроза. При благоприятном исходе функция печени восстанавливается через неделю, а гистологические изменения проходят в течение 3 мес. Иногда нарушается и функция почек.
Диагностика. Для прогнозирования гепатотоксического действия через 4-24 ч после приема измеряют сывороточную концентрацию парацетамола. Если эта концентрация выше нижней границы на номограмме Рамэка-Мэтью ( рис. 391.2 ), у больного, вероятно, поражена печень, и нужно ввести ацетилцистеин .
ЛЕЧЕНИЕ. Если после приема препарата прошло не больше 4 ч, назначают активированный уголь . При гепатотоксической (по номограмме Рамэка-Мэтью) сывороточной концентрации парацетамола вводят ацетилцистеин (насыщающая доза - 140 мг/кг, поддерживающая - 70 мг/кг каждые 4 ч, всего 17 приемов). Эффективность ацетилцистеина выше всего, если лечение начато в течение 8-10 ч после приема. Побочные эффекты: тошнота , рвота , неприятные ощущения в животе . Если ацетилцистеин назначен до получения данных о сывороточной концентрации парацетамола, а затем стало известно, что эта концентрация ниже гепатотоксической, препарат можно отменить.
Активированный уголь не препятствует действию ацетилцистеина.
