Бактериальный менингит: клиническая картина
Классическая картина бактериального менингита, наблюдающаяся в 85% случаев, - это головная боль , лихорадка , менингеальный синдром и, нередко, нарушения сознания . Часто возникают тошнота , рвота , потрясающий озноб , профузное потоотделение , слабость , миалгия и светобоязнь . Менингеальный синдром варьирует от едва заметного до ярко выраженного, с симптомом Кернига и симптомом Брудзинского . Отсутствие последних не исключает бактериального менингита - у взрослых они встречаются лишь в 50% случаев. Нарушения сознания колеблются от сонливости или спутанности до делирия или комы . В 10-20% случаев поражаются черепные нервы , прежде всего IV, VI и VII. При этом часто развиваются очаговые неврологические расстройства , например нарушения полей зрения , афазия и гемипарез . Эпилептические припадки возникают примерно в 40% случаев.
Рецидивирующие припадки и очаговые неврологические нарушения чаще встречаются на ранних стадиях пневмококкового менингита, чем менингококкового или вызванного Haemophilus influenzae . Двустороннее поражение отводящего нерва характеризуется слабостью обеих латеральных прямых мышц глаза и свидетельствует о повышении ВЧД . Отек диска зрительного нерва встречается менее чем в 1 % случаев. В таких случаях необходимо исключить внутричерепное объемное образование .
По мере прогрессирования заболевания возможны другие признаки повышения ВЧД : кома , артериальная гипертония , брадикардия и поражение глазодвигательного нерва . Это - признаки неблагоприятного прогноза. Очаговые неврологические нарушения , эпилептические припадки и нарушения сознания могут быть следствием ишемии или инфаркта коры или подкорковых структур, повышения ВЧД или субдурального выпота .
Некоторые симптомы позволяют предположительно установить возбудителя. Менингококковый сепсис независимо от того, сопровождается он менингитом или нет, в 50% случаев характеризуется сыпью , преимущественно на конечностях. В начале заболевания сыпь бывает пятнистой , но затем быстро превращается в петехиальную . В дальнейшем элементы сыпи сливаются, формируя экхимозы с серо-черными очагами некроза в центре . Высыпания развиваются быстро - во время осмотра больного могут появиться новые петехии. Похожая сыпь встречается при менингите другой этиологии (например, вызванном ЕСНО-вирусом серотипа 9, Staphylococcus aureus , Acinetobacter spp. и, реже, Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae ), пятнистой лихорадке Скалистых гор и других риккетсиозах , инфекционном эндокардите , вызванном Staphylococcus aureus , тяжелом сепсисе , обусловленном инкапсулированными бактериями у больных без селезенки, а также при некоторых неинфекционных заболеваниях, например при васкулитах или тромботической тромбоцитопенической пурпуре . Менингит, вызванный Haemophilus influenzae или Streptococcus pneumoniae , в 30% случаев возникает на фоне очага гнойной инфекции ( среднего отита , синусита или пневмонии ).
Если менингит развивается вследствие дефекта твердой мозговой оболочки, то находят истечение СМЖ из уха или из носа .
У некоторых категорий больных бактериальный менингит протекает атипично. У новорожденных менингеальный синдром и лихорадка часто отсутствуют, и единственные проявления менингита - вялость , пронзительный крик , отказ от пищи , беспокойство и другие неспецифические признаки. У пожилых заболевание нередко начинается исподволь - возникают сонливость или оглушенность и те или иные симптомы раздражения мозговых оболочек; но лихорадка отсутствует. Таким образом, при нарушении сознания у пожилых прежде всего исключают бактериальный менингит, при необходимости - с помощью люмбальной пункции.
Многие симптомы менингита встречаются после черепно-мозговой травмы или нейрохирургических вмешательств. В таких случаях диагностировать менингит на основании клинической картины трудно, поэтому при малейшем подозрении проводят люмбальную пункцию.
