Бактериальный менингит: лечение, общие сведения
При подозрении на бактериальный менингит в первую очередь проводят люмбальную пункцию и исследуют СМЖ ( рис. 377.1 ). Если окрашивание по Граму или другие методы быстрой идентификации возбудителя не дали результатов, то назначают эмпирическую антибактериальную терапию. Если имеются очаговые неврологические нарушения , перед люмбальной пункцией выполняют КТ головы. Если вероятность менингита высока, эмпирическую антибактериальную терапию начинают, не дожидаясь обследования. Перед введением антибиотика берут две пробы крови для бактериологического исследования. Препарат выбирают исходя из наиболее вероятного возбудителя; при этом ориентируются на возраст больного и сопутствующие заболевания.
Несмотря на все разнообразие бактерицидных антибиотиков, частота осложнений и летальность при бактериальном менингите остаются высокими. Становится очевидным, что сама по себе антибиотикотерапия, даже с появлением все новых препаратов, существенно прогноз уже не улучшит. В связи с этим уделяется большое внимание патогенезу и патогенетическому лечению бактериального менингита.
Быстрая гибель бактерий под действием антибиотиков сопровождается высвобождением в СМЖ большого количества компонентов бактериальной стенки, запускающих воспаление . В эксперименте показано, что бактерицидные антибиотики часто увеличивают содержание лейкоцитов в СМЖ. Показано, что у детей, больных менингитом, вызванным Haemophilus influenzae , в первые сутки антибактериальной терапии повышается концентрация свободного липополисахарида в СМЖ. Противовоспалительные средства, главным образом глюкокортикоиды , в эксперименте уменьшают воспаление мозговых оболочек (об этом судили по снижению цитоза в СМЖ), что приводит к уменьшению проницаемости гематоэнцефалического барьера , отека мозга и ВЧД . Кроме того, они подавляют высвобождение цитокинов . Все это заставило пересмотреть представления о применении глюкокортикоидов при бактериальном менингите.
Несколько проспективных контролируемых исследований подтвердили эффективность дексаметазона в качестве дополнительного средства при менингите у детей. Он не влиял на летальность, но ускорял нормализацию состава СМЖ и разрешение лихорадки, снижал частоту умеренной и тяжелой двусторонней нейросенсорной тугоухости , а также других неврологических нарушений. В испытании, проведенном в Египте, дексаметазон снижал смертность при пневмококковом менингите как у детей, так и у взрослых. В другом испытании, проведенном в Турции, дексаметазон предотвращал тугоухость после пневмококкового менингита у детей. Хотя целесообразность рутинного применения дексаметазона при бактериальном менингите вызывает сомнения, а его эффект у новорожденных и пожилых не изучен, доказано, что этот препарат улучшает прогноз при менингите (особенно вызванном Haemophilus influenzae ) у детей. Во время лечения следят за гематокритом и периодически исследуют кал на скрытую кровь.
Механизм действия дексаметазона при менингите до конца не ясен. У детей, получающих этот препарат, концентрация ИЛ-1бета в СМЖ снижается достоверно быстрее. Для максимального подавления воспалительной реакции дексаметазон назначают непосредственно перед первым введением антибиотика или вместе с ним. Его дают в дозе 0,15 мг/кг 4 раза в сутки в течение 4 сут. Эффективность укороченных курсов (например, 2 сут) уточняется. Целесообразность назначения дексаметазона у новорожденных и взрослых не изучена.
В тяжелых случаях могут потребоваться и иные мероприятия. Повышенное ВЧД снижают под контролем регистрации с помощью внутричерепного датчика. Головной конец кровати поднимают под углом 30*; проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции, снижая РаСО2 до 27-30 мм рт. ст.; вводят осмотические средства (например, маннитол ), лидокаин в/в для предотвращения кратковременного повышения ВЧД во время отсасывания мокроты из дыхательных путей, глюкокортикоиды . Глицерин внутрь, независимо от назначения дексаметазона , снижает риск тугоухости и очаговых неврологических нарушений, однако для широкого использования этого препарата необходимы клинические испытания.
При эпилептических припадках для предотвращения эпилептического статуса немедленно вводят противосудорожные средства , например лоразепам , диазепам или фенитоин ; в некоторых случаях необходимы барбитураты .
Плазмаферез может спасти жизнь больного при молниеносном менингококковом сепсисе , но этот метод лечения еще не прошел испытания.
