Внутримозговые метастазы: общие сведения
Механизмы метастазирования в головной мозг. Подавляющее большинство метастатических опухолей головного мозга обусловлено распространением опухолевых клеток с током артериальной крови. В головном мозге метастазы располагаются соответственно интенсивности мозгового кровотока, то есть преимущественно на границе между серым и белым веществом, а также на стыке бассейнов средней мозговой артерии и задней мозговой артерии . Чаще всего в головной мозг метастазируют первичные и метастатические злокачественные опухоли легкого . Метастазы рака молочной железы в головной мозг локализуются преимущественно в мозжечке и нейрогипофизе . Это объясняют особенностями ретроградного венозного кровотока из грудной клетки в полость черепа или же особо благоприятными условиями для клеток рака молочной железы, существующими в мозжечке и гипофизе (гипотеза "семени и почвы").
Метастатические опухоли костей черепа чрезвычайно редко прорастают в ткань головного мозга. Хотя череп является распространенным местом локализации метастазов солидных опухолей, твердая мозговая оболочка представляет собой барьер, надежно предохраняющий мозг от опухолевой инвазии. Она с трудом преодолима и злокачественными опухолями головы и шеи . Вместе с тем метастатические опухоли костей черепа вызывают неврологическую симптоматику , сдавливая ткань головного мозга или черепные нервы на выходе из черепа. Они могут также привести к окклюзии синусов твердой мозговой оболочки . Медленно развивающаяся окклюзия синуса растущей опухолью может вызвать внутричерепную гипертензию , но геморрагического инфаркта мозга, характерного для острого тромбоза синусов твердой мозговой оболочки, при этом обычно не бывает.
Помимо рака легкого ( аденокарциномы и мелкоклеточного рака ) и рака молочной железы (особенно протокового) в головной мозг часто метастазируют злокачественные опухоли ЖКТ и меланома ( табл. 375.3 ). Отчасти это объясняется высокой распространенностью данных опухолей.
Некоторые опухоли особенно предрасположены к метастазированию в головной мозг, среди них - мелкоклеточный рак легкого , меланома , герминогенные опухоли и рак щитовидной железы . Рак предстательной железы , рак яичников и лимфогранулематоз , напротив, редко метастазируют в головной мозг. Если же рак молочной железы метастазирует в кости, то он скорее всего не будет метастазировать в головной мозг. Таким образом, в головном мозге имеются благоприятные условия для метастазов только некоторых солидных опухолей.
Метастазы в вещество спинного мозга встречаются редко.
Обследование. При МРТ внутримозговые метастазы выглядят как хорошо отграниченные образования почти правильной круглой формы. На Т1-взвешенных изображениях они дают сигнал меньшей интенсивности, чем нормальная ткань, либо сигнал равной интенсивности. На Т2-взвешенных изображениях они выглядят светлыми. При контрастировании гадолинием метастазы становятся более яркими ( рис. 375.6 ). Если увеличить дозу гадолиния втрое по сравнению со стандартной, чувствительность МРТ возрастает. Если метастазы невелики, гадолиний в них накапливается равномерно. Крупные метастазы могут выглядеть очагами, окруженными кольцом накопления контраста. Появление кольца обусловлено выходом гадолиния за пределы сосудистого русла из-за нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера . Центральная зона, где контраст не накапливается, соответствует некрозу вследствие ишемии опухолевой ткани (рост опухоли опережает ее кровоснабжение). Метастазы могут быть окружены перифокальным отеком. Иногда МРТ выявляет продукты распада крови, что отражает кровоизлияние из опухолевых сосудов.
Картина внутримозговых метастазов неспецифична. При выявлении на МРТ очага, окруженного кольцом накопления контраста, необходим дифференциальный диагноз с абсцессом головного мозга , лучевым некрозом головного мозга , токсоплазмозом , гранулемами ( туберкулез , саркоидоз ), демиелинизирующими заболеваниями , первичными опухолями головного мозга , инсультом , кровоизлиянием и травмой . Длительные парциальные эпилептические припадки могут послужить причиной отека и накопления контраста в патологическом очаге, имитируя на МРТ картину метастаза. Однако очаг эпилептической активности накапливает контраст неоднородно и неинтенсивно, лишь в редких случаях формируя кольцо правильной формы. Противосудорожная терапия через 2-3 нед приводит к разрешению вышеописанной картины.
КТ с контрастированием при внутримозговых метастазах менее чувствительна, чем МРТ . Если же проницаемость опухолевых сосудов повышена, йодсодержащее ренттено-контрастное средство может спровоцировать эпилептический припадок . Внутривенная инъекция диазепама (10 мг) или лоразепама (4 мг) за 10 мин до введения контраста снижает риск эпилептических припадков .
Цитологическое исследование СМЖ не показано, так как при внутримозговых метастазах опухолевые клетки почти никогда не попадают в СМЖ.
Выявление опухолевых маркеров (например, раково-эмбрионального антигена ), как правило, никак не отражается на тактике ведения больных.
Внутримозговые метастазы из невыявленного первичного очага. У трети больных с внутримозговыми метастазами на момент госпитализации первичная опухоль не выявлена. Впоследствии чаще всего причиной метастазов оказывается рак легкого (особенно мелкоклеточный) и меланома . У 30% больных первичный очаг не удается выявить даже после самого тщательного обследования.
Заболевание обычно проявляется эпилептическими припадками или прогрессирующей неврологической симптоматикой . При КТ или МРТ выявляют один или несколько очагов, окруженных кольцом накопления контраста. При нормальном иммунитете и в отсутствие факторов риска абсцесса головного мозга такая картина с высокой вероятностью свидетельствует о метастатической опухоли головного мозга. Обследование начинают с поиска первичной опухоли. Определяют концентрацию раково-эмбрионального антигена в крови и биохимические показатели функции печени. Осматривают кожные покровы, чтобы исключить меланому . Пальпируют щитовидную железу в поисках объемных образований. Поскольку в головной мозг чаще всего метастазируют первичные и метастатические опухоли легких, необходима рентгенография грудной клетки. Если на рентгенограмме грудной клетки изменений нет, проводят КТ грудной клетки. В отсутствие изменений показана КТ живота и таза. Если и эти исследования не выявляют первичную опухоль, то другие методы лучевой диагностики (сцинтиграфия костей и внутренних органов, рентгенологическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ) вряд ли окажутся информативными.
После завершения обследования следует решить, откуда получить материал для гистологического исследования. Как правило, первичная опухоль более доступна для биопсии, чем любое объемное образование головного мозга. Если же единичный внутримозговой метастаз локализуется в доступном месте, а первичная опухоль не выявлена или недоступна для биопсии, удаляют метастаз.
