Рассеянный склероз: лабораторная и инструментальная диагностика
В СМЖ обнаруживаются лимфоцитоз, олигоклональные антитела, повышенная концентрация иммуноглобулинов. В одном из исследований лимфоцитоз выше 5 в мкл наблюдался у 25% больных. Обычно число клеток не превышает 20 в мкл, но в начале заболевания может быть выше 50 в мкл. Лимфоцитоз выше 75 в мкл или появление в СМЖ нейтрофилов не характерны для рассеянного склероза. Цитоз чаще встречается у молодых больных с ремиттирующим течением, чем у больных старшего возраста с прогрессирующим течением. Концентрация белка обычно в норме, и лишь иногда незначительно увеличена. В 80% случаев имеется повышенная концентрация IgG на фоне нормальной концентрации белка в результате избирательного синтеза IgG в ЦНС . Предложен ряд показателей, позволяющих отличать такое образование IgG в ЦНС от их пассивного проникновения через поврежденный гематоэнцефалический барьер. Один из них - ликворный индекс IgG (отношение концентраций IgG и альбумина в СМЖ, поделенное на отношение тех же концентраций в сыворотке).
При помощи электрофореза в агарозном геле в СМЖ обнаруживают олигоклональные IgG (у 75-90% больных - два вида и более). В начале болезни они могут отсутствовать; иногда со временем их число возрастает. Для того чтобы исключить другие причины появления олигоклональных антител, необходимо исследовать парные сыворотки.
Из инструментальных методов широко применяют исследование вызванных потенциалов и МРТ . Первый метод позволяет определить замедление или нарушение проведения в зрительных, слуховых, соматосенсорных и двигательных путях ( рис. 376.2 ). При этом наносят повторные однотипные раздражители и методом компьютерного усреднения регистрируют электрические сигналы, возникающие в ответ на эти раздражители в разных отделах нервной системы. Изменение одного или нескольких вызванных потенциалов наблюдается у 80-90% больных. Результаты этого метода особенно ценны, когда, например, у больного с признаками поражения одних структур ЦНС выявляется бессимптомное поражение других структур либо подтверждается наличие нарушений у больного с жалобами, но без объективной симптоматики при неврологическом обследовании. Удлинение латентных периодов вызванных потенциалов обусловлено нарушением скачкообразного распространения возбуждения по безмиелиновым волокнам. Однако эти изменения не специфичны и возникают также при других заболеваниях, не относящихся к демиелинизирующим (например, цереброваскулярных заболеваниях ).
Широкое распространение МРТ коренным образом изменило диагностику рассеянного склероза. Патологические изменения наблюдаются более чем у 90% больных, отвечающих диагностическим критериям рассеянного склероза ( рис. 376.3 и рис. 376.4 ). При использовании последовательности "инверсия-восстановление" или на Т1-взвешенных изображениях изменений может не быть либо выявляются темные (пониженной интенсивности) точечные очаги в белом веществе. Характерные для рассеянного склероза изменения лучше видны на Т2-взвешенных изображениях с последовательностью "спиновое эхо" на средневзвешенных изображениях. При этом очаги повышенной интенсивности хорошо заметны на фоне окружающих тканей головного мозга. Некоторые из них выглядят отходящими от стенки желудочка и соответствуют перивенулярным очагам демиелинизации, характерным для рассеянного склероза. Очаги часто обнаруживаются в стволе мозга , мозжечке и спинном мозге . В отличие от большинства цереброваскулярных заболеваний при рассеянном склерозе патологические изменения часто выявляются в мозолистом теле .
При МРТ с гадолинием в белом веществе могут обнаруживаться участки повышенной интенсивности в результате прохождения контрастного вещества через нарушенный гематоэнцефалический барьер . Временное повышение интенсивности на Т1 -взвешенных изображениях с гадолинием обычно сопутствует либо предшествует появлению новых очагов на Т2-взвешенных изображениях. Данные аутопсии свидетельствуют о том, что участки затекания гадолиния соответствуют перивенулярным очагам воспаления. Очаги, которые возникают на Т2-взвешенных и средневзвешенных изображениях после введения гадолиния, не специфичны для какого-либо вида морфологических нарушений - они могут отражать отек, воспаление, демиелинизацию, глиоз или гибель аксонов.
При неоднократном проведении МРТ видно, что новые очаги возникают гораздо чаще, чем можно было бы предположить на основании клинической картины. Это позволяет предположить, что при рассеянном склерозе часто возникают бессимптомные обострения. Объем поражения на Т2-взвешенных изображениях слабо коррелирует с состоянием больного. Возможно, более точное соответствие МРТ клинической картине будет достигнуто при использовании современных методов, позволяющих различить отек, демиелинизацию и гибель аксонов, - например, метода контрастирования переносом намагниченности, магнитно-резонансной спектроскопии и диффузионно-взвешенной томографии.
Предложены диагностические критерии рассеянного склероза по данным МРТ. Диагноз рассеянного склероза считается весьма вероятным при обнаружении у больного в возрасте до 50 лет на средневзвешенных или Т2-взвешенных изображениях четырех или более очагов или трех очагов, по крайней мере один из которых расположен перивентрикулярно (диаметр очагов не менее 3 мм). Для больных старше 50 лет требуются также два из следующих дополнительных критериев:
- диаметр очагов не менее 3 мм;
- один или несколько очагов, примыкающих к стенке бокового желудочка ;
- один или несколько очагов в задней черепной ямке .
