Табл. 378.2(Harrison). Хронический менингит - возбудители
Таблица 378.2. Инфекционные и паразитарные причины хронического менингита
| Причина | Состав СМЖ | Прочие исследования | Факторы риска и проявления |
| Бактерии (частые причины) | |||
| Недолеченный острый бактериальный менингит | Лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный цитоз | Посев и окрашивание по Граму СМЖ
|
Недолеченный острый бактериальный менингит в анамнезе |
| Параменингеальные очаги инфекции | Лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный цитоз | КТ или МРТ головы для выявления внутримозговых, субдуральных, эпидуральных очагов инфекции, а также синуситов | Средний отит, синусит, абсцесс головного мозга (факторы риска — хронические инфекционные заболевания легких, сброс крови справа налево); очаговые неврологические симптомы, боль в шее, спине, ухе или придаточных пазухах носа |
| Туберкулез | В СМЖ преобладают лимфоциты (за исключением острого периода, когда больше нейтрофилов); число лейкоцитов обычно < 500 мкл"1; концентрация глюкозы снижена, белка — повышена | Туберкулиновая проба (может быть отрицательной); посев СМЖ (а по показаниям — мокроты, мочи, желудочного содержимого) на среды для микобактерий; определение туберкулостеариновой кислоты в СМЖ; окраска СМЖ или фибриновой пленки по Цилю—Нильсену; ПЦР | Контакт с больным; туберкулез в анамнезе; иммунодефицит, в том числе СПИД; ранний детский возраст; лихорадка, менингизм, потливость по ночам, милиарный туберкулез при рентгенографии грудной клетки или биопсии печени; инсульт вследствие артериита |
| Лаймская болезнь (лимфоцитарный менингорадикулоневрит Баннварта) | Лимфоцитарный цитоз; концентрация белка повышена | Антитела к Borrelia burgdorferi в крови; иммуноблоттинг; при сифилисе серологические реакции на лаймскую болезнь могут быть ложноположительной | Укус иксодового клеща в анамнезе; хроническая мигрирующая эритема; артрит, радикулопатия, поражение лицевого нерва; синдром, напоминающий менингоэнцефалит или рассеянный склероз |
| Сифилис (вторичный, третичный) | Лимфоцитарный цитоз; концентрация белка повышена | Серологические реакции на сифилис с СМЖ и сывороткой (гл. 174). При третичном сифилисе реакция преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном может быть отрицатель | Половой контакт с больным; у ВИЧ-инфицированных заболевание протекает тяжелее; когнитивные нарушения, ишемический инсульт вследствие эндартериита |
| Бактерии (менее частые причины) | |||
| Актиномикоз | Нейтрофильный цитоз | Посев на среды для анаэробных бактерий | Параменингеальные очаги инфекции или свищи, сообщающиеся с ротовой полостью; характерные проявления актиномикоза (гл. 168) |
| Нокардиоз | Нейтрофильный цитоз; единичные лимфоциты; уровень глюкозы нередко снижен | Выделение микроорганизмов может занять несколько недель; кислотоустойчивы, если используется слабая кислота | Часто — абсцесс головного мозга |
| Бруцеллез | Лимфоцитарный (реже — нейтрофильный) цитоз; концентрация белка повышена, глюкозы — часто снижена | Определение антител в СМЖ и сыворотке | Употребление непастеризованных молочных продуктов, контакт с козами, овцами, коровами; лихорадка, артрал-гия, миалгия, остеомиелит позвоночника |
| Болезнь Уиппла | Лимфоцитарный цитоз | Биопсия тонкой кишки или лимфоузла; ПЦР с СМЖ, биопсия головного мозга и мозговых оболочек с окрашиванием материала реактивом Шиффа и электронной микроскопией | Понос, похудание, артралгия, лихорадка, деменция, атаксия, парезы, офтальмоплегия, миоклонии в круговой мышце глаза и жевательных мышцах |
| Бактерии (редкие причины) | |||
| Лептоспироз (без лечения может продолжаться 3—4 нед) | |||
| Грибы (частые причины) | |||
| Криптококкоз | Лимфоцитарный цитоз; у больных СПИДом клеточный состав СМЖ может быть нормальным | Окраска тушью или исследование нативного препарата СМЖ (видны почкующиеся клетки); посев крови и мочи, определение антигенов в СМЖ | СПИД и другие иммунодефициты; контакт с голубями и их пометом; диссеминированная инфекция с поражением кожи и внутренних органов |
| Кокцидиоидоз | Лимфоцитарный цитоз (иногда 10—20% клеток составляют эозинофилы); концентрация глюкозы часто снижена | Определение антител в СМЖ и сыворотке | Анамнез — пребывание в юго-западных штатах США; заболевание тяжелее протекает у темнокожих |
| Кандидоз | Нейтрофильный или лимфоцитарный цитоз | Окрашивание и посев СМЖ на грибы | Инъекционная наркомания, недавнее хирургическое вмешательство, длительное в/в введение лекарственных средств; диссеминированный кандидоз |
| Гистоплазмоз | Лимфоцитарный цитоз; снижение концентрации глюкозы | Окрашивание на грибы и посев большого количества СМЖ; определение антигенов в СМЖ, сыворотке и моче; определение антител в сыворотке и СМЖ | Анамнез — пребывание в долинах рек Огайо и Миссисипи; СПИД; поражение слизистых |
| Североамериканский бластомикоз | Лимфоцитарный цитоз | Окрашивание и посев СМЖ на грибы; биопсия кожи и легкого с посевом материала, определение антител в сыворотке и СМЖ | Заболевание распространено в средне-западной и юго-восточной части США; обычно встречается диссеми-нированная форма инфекции; абсцессы, свищи, язвы |
| Аспергиллез | Лимфоцитарный или нейтрофильный цитоз | Посев СМЖ | Синусит; нейтропения или иммунодефицит |
| Споротрихоз | Лимфоцитарный цитоз | Определение антител в СМЖ и сыворотке; посев СМЖ | Повреждения кожи; в/в введение лекарственных средств; папулы или узлы на коже (гл. 210) |
| Грибы (редкие причины) | |||
| Cladophialophora bantiana (прежнее название Cladosporium trichoides); Pseudallescheria boydii (нейтрофильный цитоз); грибы родов Curvularia, Drechslera, Mucor | |||
| Простейшие (частые причины) | |||
| Токсоплазмоз | Лимфоцитарный цитоз | Биопсия; пробное лечение (при соответствующих клинической картине и лабораторных данных, включая определение антител в сыворотке) | Обычно сочетается с абсцессом головного мозга; часто встречается у больных СПИДом |
| Сонная болезнь | Лимфоцитарный цитоз; концентрация белка повышена | Повышение уровня IgM в СМЖ; обнаружение трипаносом в мазках крови или СМЖ Лимфоцитарный цитоз; Повышение уровня IgM в СМЖ; об- | Заболевание распространено в Афри- ке; трипаносомный шанкр, увеличение лимфоузлов, выраженные нарушения сна |
| Простейшие (редкие причины) | |||
| Acanthamoeba spp. вызывает гранулематозный амебный энцефалит и амебный менингоэнцефалит на фоне иммунодефицита и у ослабленных больных | |||
| Гельминты (частые причины) | |||
| Цистицеркоз | Лимфоцитарный цитоз; иногда — эозинофилы; возможно снижение концентрации глюкозы | Реакция непрямой гемагглютинации с СМЖ; ИФА и иммуноблоттинг с сывороткой | Обычно находят множественные цисты в оболочках нижней поверхности головного мозга, гидроцефалию, внутимозговые цисты, обызвествление мышц |
| Гнатостомоз | Эозинофильный и лимфоцитарный цитоз | Эозинофилия | Употребление в пищу сырой рыбы; заболевание распространено в Таиланде и Японии; субарахноидальные кровоизлияния, радикулопатии |
| Церебральный ангиостронгилез | Эозинофильный и лимфоцитарный цитоз | Выделение паразитов из СМЖ | Употребление в пищу сырых моллюсков; заболевание распространено в странах тропической части Тихого океана; часто протекает доброкачественно |
| Синдром larva migrans, вызванный Baylisascaris procyonis | Эозинофильный и лимфоцитарный цитоз | Заражение происходит при проглатывании яиц гельминта, которые могут содержаться в фекалиях енота; менингоэнцефалит, заканчивающийся смертью | |
| Гельминты (редкие причины) | |||
| Трихинеллез; эхинококкоз; шистосомоз. В первом случае — лимфоцитарный цитоз, в двух других в СМЖ находят эозинофилы; цисты в головном мозге (эхинококкоз), гранулемы в головном или спинном мозге | |||
| Вирусы | |||
| Эпидемический паротит | Лимфоцитарный цитоз | Определение антител в сыворотке | Отсутствие эпидемического паротита и иммунизации против этого заболевания в анамнезе; возможен менинго-энцефалит; может продолжаться 3—4 нед |
| Лимфоцитарный хорио-менингит | Лимфоцитарный цитоз | Определение антител в сыворотке | Контакт с грызунами или продуктами их жизнедеятельности; может продолжаться 3—4 нед |
| Инфекции, вызванные ЕСНО-вирусами | Лимфоцитарный цитоз; возможно снижение концентрации глюкозы | Выделение вирусов из СМЖ | Врожденная гипогаммаглобулинемия; рецидивирующее течение менингита |
| Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции | Лимфоцитарный цитоз | Антиген р24 в сыворотке и СМЖ; выраженная виремия | Факторы риска ВИЧ-инфекции; сыпь, лихорадка, увеличение лимфоузлов, лимфопения; симптомы могут сохраняться длительно, что позволяет диагностировать хронический менингит; кроме того, хронический менингит может развиваться на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (то есть при СПИДе) |
| Герпес | Лимфоцитарный цитоз | ПЦР с СМЖ; определение антител в СМЖ | Рецидивирующий менингит, вызванный вирусом простого герпеса типа 2 (реже вирусом простого герпеса типа 1); часто сопровождается герпесом половых органов |
