Травма спинного мозга: варианты травмы
Во всех случаях черепно-мозговой травмы имеется нестабильность позвоночника. Первую помощь оказывают уже на месте происшествия. Шею фиксируют, чтобы предотвратить повреждение спинного мозга. Во время транспортировки, физикального исследования и рентгенографии избегают разгибания шеи, а также поворотов в шейном и грудном отделах позвоночника. Интубация должна быть назотрахеальной, без ларингоскопии и разгибания шеи. Повреждения верхнегрудного и шейного отделов спинного мозга обычно сопровождаются умеренной артериальной гипотонией и брадикардией вследствие падения симпатического тонуса. Эти нарушения можно скорректировать инфузионной терапией. Кроме того, развивается двусторонний птоз и миоз ( синдром Горнера ). Применяют высокие дозы глюкокортикоидов - доказано, что они несколько улучшают прогноз.
При неврологическом обследовании прежде всего обращают внимание на боль в шее или боль в спине , снижение силы в конечностях и уровень расстройств чувствительности на туловище . Проверяют сухожильные рефлексы. В остром периоде травмы ниже уровня поражения они исчезают. Травмы выше уровня С5 приводят к тетраплегии и дыхательной недостаточности . Поражение на уровне С5-С6 сопровождается также слабостью двуглавой мышцы плеча , поражение на уровне С4-С5 - парезом надостных и подостных мышц . Вовлечение сегмента С7 приводит к слабости трехглавой мышцы плеча , слабости разгибателей запястья и слабости пронаторов предплечья . Травма на уровне Th1 и ниже вызывает параплегию ; точную локализацию поражения можно установить по уровню расстройств чувствительности . Повреждение на нижнегрудном или поясничном уровне может вызвать сдавление мозгового конуса или конского хвоста с соответствующими клиническими проявлениями (гл. " Болезни спинного мозга "). Повреждения конского хвоста , как правило, не сопровождаются полным перерывом корешков. Спинной мозг обычно не страдает, поэтому хирургическое вмешательство может быть проведено в более поздние сроки после травмы, чем при сдавлении спинного мозга. Кома и арефлексия , особенно в сочетании с узкими зрачками или парадоксальным дыханием характерны для поражения верхнешейного отдела спинного мозга.
Следующая задача - выявить обратимые повреждения спинного мозга из-за смещения позвонков, требующие немедленного хирургического вмешательства. Во многих случаях травматическая миелопатия развивается в отсутствие переломов или смещения позвонков. Если рентгенография выявляет смещение позвонка, его немедленно вправляют. Данные о значении миелографии противоречивы, но многие нейрохирурги предпочитают вводить несколько капель водорастворимого контрастного вещества в субарахноидальное пространство спинного мозга, чтобы затем с помощью КТ или миелографии установить локализацию блокады ликворопроводящих путей. МРТ - более точный метод диагностики. Хирургическая декомпрессия в течение 2 ч после тяжелой травмы может способствовать частичному восстановлению функций спинного мозга. При неполном поперечном повреждении спинного мозга, и особенно при нарастании слабости в конечностях декомпрессию проводят независимо от времени, прошедшего после травмы, но как можно раньше. Способ декомпрессии определяется особенностями травмы. В тех случаях, когда после полного поперечного повреждения спинного мозга прошло более 6-12 ч, декомпрессия обычно не эффективна.
При переломах позвоночника независимо от наличия миелопатии прежде всего:
- устанавливают, сопровождается ли перелом сдавлением спинного мозга;
- определяют, имеется ли нестабильность, которая может привести к сращению позвонков под углом и сдавлению спинного мозга в будущем;
- выбирают тактику лечения при переломах тела, дужек и суставных поверхностей позвонка.
При некоторых переломах достаточно иммобилизации, в результате чего сращение происходит через 2-3 мес, в других случаях требуется хирургическая фиксация.
Вывих атлантоосевого сустава может привести к внезапной смерти в результате дыхательной недостаточности в отсутствие других неврологических нарушений. К такому повреждению предрасполагает ревматоидный артрит . Вывих атлантозатылочного сустава чаще встречается у детей и почти всегда заканчивается смертью. Переломом Джефферсона называют оскольчатый перелом атланта, возникающий в результате воздействия силы на область темени. Такие переломы встречаются, например, у ныряльщиков и обычно протекают бессимптомно. Перелом повешенных возникает при переразгибании и растяжении верхнешейного отдела позвоночника. Это происходит при повешении или ударе подбородком о руль во время автомобильной аварии. Перелом повешенных характеризуется переломом ножек дуги С2 с вывихом С2-СЗ. Для заживления достаточно вытяжения и иммобилизации .
Вывих шейных позвонков вследствие резкого сгибания часто приводит к тетраплегии . Встречаются случаи, когда выраженное смещение не сопровождается неврологическими нарушениями , а проявляется лишь болью в шее , но чаще, напротив, даже незначительный подвывих приводит к тяжелым расстройствам. Видимо, в момент травмы из-за разрыва связок происходит смещение позвонков и сдавление спинного мозга, а затем позвонки могут принять исходное положение. Таким образом, любой подвывих следует рассматривать как нестабильный.
Компрессионные оскольчатые переломы шейных позвонков могут сопровождаться проникновением осколка в спинной мозг и тем самым вызывать неврологические нарушения . Клиновидные переломы вызывают смещение фрагментов позвонка вперед, разрыв связок и нестабильность позвоночника. Компрессионные переломы грудных позвонков обычно не сопровождаются нестабильностью из-за поддерживающей функции грудной клетки, однако иногда развивается сдавление передних отделов спинного мозга. В таких случаях показана хирургическая декомпрессия и стабилизация с помощью металлических стержней.
Умеренное переразгибание позвоночника может сопровождаться лишь разрывом связок. Такие повреждения хорошо переносятся. Более тяжелые травмы характеризуются смещением позвонков и сдавлением спинного мозга. Кратковременное сдавление шейного отдела спинного мозга и разрыв центрального промежуточного вещества спинного мозга вызывает центральный спинальный синдром . Такие повреждения возникают при врожденном или приобретенном (в результате остеохондроза шейного отдела позвоночника) стенозе позвоночного канала. Характерны слабость в руках , нарушения болевой чувствительности на руках и нарушения болевой чувствительности на надплечьях . Сила в мышцах ног, а также чувствительность на ногах и туловище обычно не страдают. Возможно нарушение мочеиспускания . Прогноз благоприятный.
Сочетанные переломы грудных и поясничных позвонков обычно обусловлены ударами в верхнюю или среднюю часть спины при согнутом туловище. При этом возможны повреждения мозгового конуса и конского хвоста . Переломы поясничного отдела позвоночника вызывают сдавление конского хвоста. Даже при полном повреждении корешков конского хвоста проводят миелографию, КТ или МРТ , устанавливают локализацию повреждения и выполняют хирургическую декомпрессию, поскольку функция периферических нервов хорошо восстанавливается.
Реабилитация больных после травм спинного мозга осуществляется в специализированных центрах.
