Анемия при воспалительных болезнях
Анемия при острых инфекциях и хронических воспалительных заболеваниях - это результат действия провоспалительных цитокинов : ФНО , ИЛ-1 , интерферона бета и интерферона гамма , неоптерина . Все они угнетают эритропоэз. ФНО и интерферон бета появляются при опухолях и бактериальных инфекциях , а ИЛ-1 и интерферон гамма - при хронических воспалительных заболеваниях . В обоих случаях эти цитокины способны подавить пролиферацию клеток эритроидного ростка, выработку эритропоэтина почками и высвобождение железа из макрофагов ( рис. 106.4 ).
Цитокины действуют быстро и очень эффективно.
При острой бактериальной инфекции легкая анемия (концентрация гемоглобина 100-120 г/л) может развиться уже в первые 24-48 ч. Сначала концентрация гемоглобина падает вследствие кратковременного, самостоятельно прекращающегося гемолиза, когда макрофаги быстро удаляют из крови отжившие эритроциты. Сохранение анемии в последующие несколько дней или недель отражает угнетение эритропоэза цитокинами.
При хроническом воспалении тяжесть и характер анемии зависят от природы основного заболевания. Обычно развивается нормоцитарная нормохромная анемия , но в ряде случаев наблюдаются легкая гипохромия и микроцитоз , по-видимому, из-за сравнительно выраженных нарушений обмена железа.
СКВ и ревматоидный артрит могут сопровождаться более тяжелым, аутоиммунным гемолизом и угнетением гранулоцитопоэза Т-лимфоцитами ( синдром Фелти ).
Клиническая картина и диагностика.
Анемия при острой инфекции обычно легкая или умеренная, поэтому она, как правило, не вызывает жалоб. Исключение составляют пожилые : у них умеренная анемия может привести к сердечно-сосудистым нарушениям. Анемию обычно обнаруживают при общем анализе крови, она нормоцитарная нормохромная (концентрация гемоглобина 100-120 г/л) с ретикулоцитарным индексом менее 2. Показатели, позволяющие отличить эту анемию от железодефицитной , обусловленной заболеванием почек и пониженным метаболизмом, приведены в табл. 106.5 . Главные из них - показатели обмена железа: сывороточная концентрация железа ниже 9 мкмоль/л (50 мкг%), общая железосвязывающая способность сыворотки ниже 54 мкмоль/л (300 мкг%), насыщение трансферрина от 10 до 20% и на этом фоне - повышенный уровень ферритина (у мужчин - 150-350 мкг/л, у женщин несколько ниже).
При других гипорегенераторных анемиях эти показатели изменяются совершенно иначе.
Если нет возможности определить сывороточную концентрацию ферритина или показатели обмена железа сомнительны, можно прибегнуть к окраске костного мозга на железо, чтобы оценить запасы железа в макрофагах. Если запасы железа отсутствуют - это железодефицитная анемия , а если они в норме или увеличены - анемия вызвана воспалением.
При хроническом воспалении макрофаги костного мозга содержат гигантские гранулы гемосидерина .
Определение сывороточных концентраций провоспалительных цитокинов, эритропоэтина и рецепторов трансферрина не имеет ни диагностического, ни дифференциально-диагностического значения. Единственное исключение составляют больные СПИДом . Со временем у них развивается умеренная или тяжелая гипорегенераторная анемия, причиной которой могут быть как инфекционные осложнения, так и поражение костного мозга (самим ВИЧ или лекарственными средствами). Заподозрить поражение костного мозга можно по появлению выраженной панцитопении .
Измерение концентрации эритропоэтина позволяет определить, чему принадлежит основная роль в возникновении анемии - поражению костного мозга или воспалению. Низкая концентрация эритропоэтина указывает на преимущественно воспалительную этиологию анемии. Таким больным показаны препараты эритропоэтина .
