анемия: общий анализ крови
Возрастные нормы показателей общего анализа крови представлены в табл. А.7 и табл. А.8 . Для выявления и оценки тяжести анемии используют концентрацию гемоглобина и гематокрит. Их нормы приведены в табл. 59.2 . Эти нормы относительны: так, у жителей высокогорья (из-за хронической гипоксии ) и у лиц, выкуривающих более одной пачки сигарет в день (из-за образования карбоксигемоглобина , содержание которого может достигать 5-10 г/л), концентрация гемоглобина и гематокрит выше. Важно отметить, что значения этих показателей подчиняются нормальному распределению, поэтому не всякое их снижение можно считать анемией. Вероятность анемии тем выше, чем дальше отклонились эти значения от возрастной нормы; она зависит также от распространенности анемии в данной популяции. У женщин концентрация гемоглобина меньше 100 г/л всегда свидетельствует об анемии, а концентрация гемоглобина в пределах 110-120 г/л бывает и в норме.
Автоматические счетчики крови определяют концентрацию гемоглобина, содержание эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Они позволяют также представить распределение значений объема эритроцитов в виде эритроцитометрической кривой ( рис. 59.2 ), определить гематокрит (отношение объема эритроцитов к объему плазмы) и рассчитать эритроцитарные индексы . К этим индексам относятся средний эритроцитарный объем , среднее содержание гемоглобина в эритроците (отношение концентрации гемоглобина к числу эритроцитов), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (отношение концентрации гемоглобина к гематокриту). Их нормальные значения представлены в табл. 59.3 . Эритроцитарные индексы помогают проводить дифференциальную диагностику между разными видами анемий.
Повышение среднего эритроцитарного объема свидетельствует о макроцитозе , а уменьшение - о микроцитозе .
Среднее содержание гемоглобина в эритроците возрастает при гиперхромии и снижается при гипохромии .
Однако средний эритроцитарный объем, значение которого примерно соответствует пику эритроцитометрической кривой, не позволяет выявить малое количество микроцитов или макроцитов . Возможны также погрешности в его определении (при выраженных изменениях формы и агглютинации эритроцитов, а также при резком лейкоцитозе). Избежать ошибок помогает анализ эритроцитометрической кривой и изучение морфологии эритроцитов в мазке крови, окрашенном по Райту.
Ширину эритроцитометрической кривой (то есть разброс значений объема эритроцитов) можно охарактеризовать различными показателями, в частности коэффициентом вариации (отношением стандартного отклонения к среднему, то есть в данном случае - к среднему эритроцитарному объему) и разностью между 90-м и 10-м процентилем ( рис. 59.2 ).
Коэффициент вариации возрастает особенно резко в тех случаях, когда одновременно с расширением эритроцитометрической кривой (увеличение числителя) происходит снижение среднего эритроцитарного объема (уменьшение знаменателя). С его помощью можно дифференцировать ранние стадии железодефицитной анемии , когда популяция эритроцитов представлена смесью микроцитов и нормальных эритроцитов , и малую талассемию , для которой характерен более однородный микроцитоз. Напротив, при макроцитарных анемиях коэффициент вариации менее чувствителен.
Второй показатель - разность между 90-м и 10-м процентилем - существенно меняется при появлении в крови даже небольшого числа микроцитов или макроцитов .
Важную диагностическую информацию несет морфология клеток крови. Оценить ее можно только в тонком мазке крови, где эритроциты лежат в виде монослоя. Для приготовления мазка берут маленькую каплю крови. Тонкие мазки крови получают с помощью шлифованных или покровных стекол, иногда проводят цитоцентрифугирование. Высушенный мазок крови окрашивают по Райту. В чересчур толстом или в чересчур тонком месте мазка эритроциты теряют характерную форму двояковогнутого диска. Поэтому крайне важно просматривать участки мазка, в которых эритроциты лишь соприкасаются, не наслаиваясь друг на друга ( рис. IV.1 ).
Изменения формы и размеров эритроцитов и степени их насыщения гемоглобином позволяют выявить микро- или макроцитоз еще до заметного отклонения эритроцитарных индексов. Изучение мазка крови позволяет также выявить анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов. Степень анизоцитоза обычно коррелирует с шириной эритроцитометрической кривой. Пойкилоцитоз свидетельствует о нарушении созревания клеток эритроидного ростка либо о фрагментации эритроцитов при гемолизе.
Изучение мазка крови позволяет выявить тельца Говелла-Жолли , ядросодержащие, мишеневидные , серповидные и другие патологические формы эритроцитов, а также полихромазию . Она обусловлена выбросом в кровь из костного мозга незрелых ретикулоцитов . Эти клетки немного крупнее эритроцитов, а благодаря остаткам РНК и рибосом они окрашиваются в характерный серо-голубой цвет.
Полихромазия может служить критерием нормальной реакции эритроидного ростка на эритропоэтин .
Подсчет ретикулоцитов играет важнейшую роль в диагностике анемии. Ретикулоциты представляют собой молодые эритроциты. Они содержат остатки РНК, поэтому их можно окрашивать прямо в образце крови (суправитально). Суправитальная окраска позволяет считать ретикулоциты автоматически. Результат подсчета выражают в процентах от числа эритроцитов.
В физиологических условиях за сутки обновляется примерно 1 % эритроцитов, поэтому содержание ретикулоцитов в норме составляет 1-2%.
Так же как и полихромазия , ретикулоцитоз отражает нормальную реакцию костного мозга на стимуляцию эритропоэтином . Поскольку процентное содержание ретикулоцитов зависит от числа как самих этих клеток, так и эритроцитов, его корректируют с учетом гематокрита .
Рет(копп) = Рет х Ht/45%, где
Ht - гематокрит,
Рет - содержание ретикулоцитов (в %),
Рет(корр) - корригированное содержание ретикулоцитов,
45% - нормальное значение гематокрита.
Эритропоэтин не только усиливает пролиферацию эритроидного ростка, но и способствует выбросу в кровь незрелых ретикулоцитов. Поэтому при выраженной полихромазии в мазке крови или при очень высоком ретикулоцитозе вычисляют ретикулоцитарный индекс - делят корригированное содержание ретикулоцитов на коэффициент пересчета 1,5-2,5 ( рис. 59.3 ). В норме ретикулоцитарный индекс примерно равен 1.
При постгеморрагической анемии с гематокритом ниже 30% ретикулоцитарный индекс должен быть в 2-3 раза, а при тяжелых хронических гемолитических анемиях - в 5-6 раз выше нормы. При таких значениях ретикулоцитарного индекса можно быть уверенным, что выработка эритропоэтина и запасы железа достаточны, а костный мозг не поражен.
При меньших значениях ретикулоцитарного индекса необходимо исключить аплазию или нарушение созревания клеток эритроидного ростка костного мозга.
