Боль в груди и ишемия миокарда
Боль возникает из-за несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой - то есть коронарным кровотоком.
Как известно, величина кровотока в любом сосуде прямо пропорциональна разнице между давлением в артериальном и венозном концах этого сосуда и обратно пропорциональна его гидродинамическому сопротивлению. Поэтому коронарный кровоток в диастолу пропорционален разнице между давлением в аорте и в коронарном синусе (то есть в полости правого желудочка). В систолу же, когда коронарные артерии сдавливаются, коронарный кровоток становится пропорционален разнице между давлением в аорте и напряжением в стенке желудочка (так как от этой разницы зависит степень сдавления коронарных артерий, а следовательно, их сопротивление). В левом желудочке в систолу коронарные артерии сильно передавливаются, и поэтому он кровоснабжается в основном в диастолу; кровоснабжение правого желудочка происходит примерно в равной мере в систолу и в диастолу.
В случае же выраженного стеноза коронарной артерии кровоток в ней начинает ограничиваться сопротивлением стенозированного участка. Поскольку это сопротивление обратно пропорционально радиусу сосуда в четвертой степени, неудивительно, что даже незначительное дополнительное уменьшение просвета приводит к резкому снижению кровотока.
При критическом стенозе (более 70% диаметра) крупных коронарных артерий артериолы, располагающиеся в толще миокарда, расширяются и перфузия миокарда поддерживается на уровне, достаточном для предупреждения ишемии в покое. При нагрузке и любых других состояниях, ведущих к повышению ЧСС, АД и сократимости миокарда, артериолы уже не могут больше расширяться, доставка кислорода остается прежней, а потребность в нем увеличивается. Это и ведет к ишемии миокарда и приступу стенокардии .
В подавляющем большинстве случаев причина ишемии миокарда - коронарный атеросклероз . Разрыв атеросклеротической бляшки с образованием тромба - основная причина нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда .
Другие относительно частые причины ишемии миокарда - аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия . Нарушение коронарного кровотока при этих заболеваниях обусловлено тем, что повышение давления в левом желудочке не уравновешивается (в отличие от артериальной гипертонии ) повышением давления в аорте. Массовые обследования показали, что боль в груди при пролапсе митрального клапана встречается не чаще, чем у здоровых людей.
Боль в груди, обусловленная ишемией миокарда, называется стенокардией . Стенокардия чаще всего возникает при ИБС , реже - при других заболеваниях. Коронарный атеросклероз встречается, как правило, у взрослых, особенно у пожилых. Основные факторы риска атеросклероза - гиперлипопротеидемия , сахарный диабет , артериальная гипертония , ожирение и курение . В ряде случаев в патогенезе ишемии миокарда важную роль играет спазм коронарных артерий. Длительный спазм коронарных артерий при резкой отмене нитроглицерина , а также у наркоманов , употребляющих кокаин и амфетамины , может привести к инфаркту миокарда .
