Боль в пояснице острая: тактика ведения больного
Лечение острой и хронической боли в пояснице различно. Если боль в пояснице продолжается менее 3 мес, ее называют острой. Если она не сопровождается болью в ноге , то полное выздоровление отмечается у 85% больных. Как правило, такие больные отмечают усиление боли при движении и уменьшение ее в покое . Несмотря на огромные затраты на лечение боли в пояснице, контролируемых испытаний различных методов лечения недостаточно.
Была проведена серия обсервационных исследований (Северо- Каролинская программа исследования боли в пояснице), целью которых была разработка оптимальной тактики при боли в пояснице. Однако эти исследования страдали серьезными недостатками:
- во многих испытаниях способов лечения не было контроля с использованием плацебо;
- не учитывалось, что причины боли в пояснице могли быть различными в группах больных, лечившихся у разных специалистов - врачей общей практики, ортопедов или невропатологов;
- отсутствуют сведения о подробностях лечения боли в пояснице в различных группах больных и в пределах каждой группы;
- не уделено должного внимания опасным заболеваниям, вызывающим боль в пояснице.
Таким образом, на основании этих исследований невозможно сделать вывод о том, какие методы диагностики и лечения боли в пояснице наиболее эффективны.
Конкуренция на рынке медицинских услуг способствовала разработке практических рекомендаций по ведению больных с болью в пояснице. В декабре 1994 г. такие рекомендации были опубликованы Управлением по улучшению качества медицинской помощи. При их разработке учитывались следующие обстоятельства:
- доказательства эффективности способа лечения или диагностики;
- диагностическая или лечебная ценность метода;
- совпадение результатов различных исследований;
- применимость метода у взрослых больных;
- частота осложнений;
- стоимость.
Эти рекомендации основаны на данных литературы, и в них имеются сведения о чувствительности и специфичности различных методов диагностики. Однако практическое использование этих сведений затруднено, что объясняется следующими обстоятельствами:
- многие исследования, в которых определялись чувствительность и специфичность методов диагностики, были ретроспективными и включали больных, леченных хирургически; в то же время неоперированные больные, у которых были выявлены неврологические нарушения (например, симптом Ласега), исключались;
- в исследования вошли лишь больные, лечившиеся у ортопедов, а основная масса больных не была включена;
- в различных исследованиях использовались разные критерии отбора больных и схемы обследования;
- многие исследования были закончены еще до появления КТ и МРТ;
- исход операции оценивался с точки зрения анатомических (декомпрессия корешка), а не функциональных изменений;
- ни в одном из исследований не было проанализировано течение заболеваний межпозвоночных дисков, сопровождающихся очаговыми неврологическими нарушениями.
Таким образом, эти рекомендации не заменяют индивидуального подхода.
Приведенные здесь алгоритмы ведения больного с острой болью в пояснице ( рис. 16.7 , рис. 16.8 ) в значительной степени основаны на данных рекомендациях. Они относятся ко взрослым (старше 18 лет) с болью в пояснице и (или) в ногах длительностью до 3 мес, приводящей к снижению трудоспособности.
Прежде всего на основании анамнеза и физикального исследования выделяют группу больных с высоким риском опасных заболеваний - в частности, метастазов в позвоночник, перелома и инфекционных поражений позвонков . Такие больные требуют безотлагательного обследования и лечения.
Факторы риска этих заболеваний: возраст старше 50 лет, злокачественные новообразования или другие тяжелые заболевания в анамнезе, отсутствие облегчения боли в покое , продолжительность боли более 1 мес , недержание мочи или никтурия , парез или онемение в ногах , иррадиация боли в одну или обе ноги , инъекционная наркомания , хроническая инфекция легких или хроническая инфекция мочевых путей , усиление боли в положении стоя и уменьшение боли в положении сидя , травма позвоночника в анамнезе, прием глюкокортикоидов . Настораживающими признаками могут быть: необъяснимое повышение температуры тела , необъяснимое похудание , положительный симптом Ласега , обратный симптом Ласега, перекрестный симптом Ласега, болезненность при перкуссии позвоночника или болезненность в реберно-позвоночном углу , объемное образование в брюшной полости (пульсирующее или не пульсирующее), в прямой кишке, нарушения чувствительности ( седловидная анестезия или очаговые нарушения чувствительности на ноге ), парез ноги , повышение тонуса мышц ноги и асимметрия рефлексов на ногах .
Если опасные заболевания исключены, дополнительные исследования не проводят (рентгенографию позвоночника при длительности болей менее 1 мес назначают только при подозрении на перелом позвоночника ) и назначают симптоматическое лечение ( рис. 16.7 ).
Были проведены испытания постельного режима, раннего присоединения ЛФК и скелетного вытяжения у таких больных. Эффективность длительного (более 2 сут) постельного режима не доказана - в том числе у больных с острой болью в пояснице или ишиалгией в сочетании с неврологическими нарушениями.
Считается, что ранняя активизация больных улучшает состояние сердечно-сосудистой системы, способствует лучшему кровоснабжению межпозвоночных дисков и хрящей, повышает прочность костей и силу мышц, увеличивает выработку эндорфинов. Показано, что энергичные упражнения нецелесообразны, но эффективность умеренных физических нагрузок не изучена. Недостаточно исследованы и специальные упражнения, в частности - для коррекции осанки. Всегда рекомендуют временно избегать нагрузок на позвоночник, таких, как подъем тяжестей, долгое сидение, наклоны или повороты туловища, а также натуживание.
Испытания скелетного вытяжения (с использованием имитации вытяжения в качестве контроля) не подтвердили эффективности этого метода. Однако, несмотря на все эти объективные данные, недавние исследования впечатлений врачей от различных методов лечения показали, что, по их мнению, длительный постельный режим (более 3 сут), блокада триггерных точек и ЛФК эффективны более чем у 50% больных с острой болью в пояснице.
В то же время даже врачи одной специальности нередко высказывают противоположные мнения об эффективности разных видов лечения. Назначая лечение, врачи часто не учитывают данные литературы.
Эффективность иглоукалывания, чрескожной электронейростимуляции, массажа, фонофореза, индуктотермии и электростимуляции при острой боли в спине и шее не доказана. Воротниковая шина ограничивает движения шеи и тем самым уменьшает боль. Целесообразность охлаждающих или тепловых компрессов и ортопедических стелек также не доказана, но эти методы лечения хорошо переносятся больными, дешевы и не имеют осложнений.
Эффективность метода биологической обратной связи не изучена. Блокады межпозвоночных суставов, триггерных точек и связок при острой боли в пояснице не рекомендуются. Важная составляющая лечения - просветительная работа. Показано, что удовлетворение больных результатами лечения и их готовность проходить профилактические обследования повышается, если они осведомлены о прогнозе, методах лечения, необходимых изменениях в образе жизни и способах предотвращения обострений. В одном исследовании было показано, что больные, не получающие достаточной информации о своем заболевании, требовали дополнительных исследований. Данные об эффективности специальных курсов обучения для больных с болью в пояснице противоречивы. Показано, например, что продолжительность первого обострения у больных, посещающих такие курсы, меньше, но продолжительность последующих обострений не уменьшается.
Среди лекарственных средств, применяемых при боли в пояснице, - НПВС , парацетамол , центральные миорелаксанты и наркотические анальгетики . Доказана эффективность при боли в пояснице НПВС. Контролируемых исследований парацетамола при боли в пояснице нет. Центральные миорелаксанты эффективны в течение 4-7 сут приема, но вызывают сонливость, что ограничивает их использование. Сравнительная эффективность центральных миорелаксантов и НПВС не изучена. Не исследована и эффективность центральных миорелаксантов в сочетании с НПВС. Эффективность наркотических анальгетиков при острой боли в пояснице не выше, чем НПВС или парацетамола, они также не ускоряют восстановление трудоспособности. Однако при неэффективности или невозможности приема НПВС и парацетамола их иногда назначают коротким курсом. Нет данных о целесообразности назначения глюкокортикоидов для приема внутрь и антидепрессантов. Эпидуральное введение глюкокортикоидов при боли в пояснице и сдавлении корешка, видимо, уменьшает боль. Однако неизвестно, сохраняется ли этот эффект более месяца. Если острая боль в пояснице не сочетается с повреждением корешка, эпидуральное введение анестетиков, глюкокортикоидов или наркотических анальгетиков в начале лечения не применяется.
При неосложненной острой боли в пояснице применяют короткий курс мануальной терапии . Она умеренно эффективна только в первые 2 нед лечения, но тем не менее позволяет уменьшить боль и расширить повседневную активность. Длительная (более 1 мес) мануальная терапия или мануальная терапия при повреждении корешка мало изучена и может вызвать осложнения. Частота сеансов мануальной терапии и продолжительность лечения также не изучены.
